颈动脉外科中的超声技术应用

　　脑卒中是中国居民死亡和致残的第一位原因，脑卒中筛查与防治工作是我国一项重大的国民健康干预工程。随着我国社会老龄化的加剧，脑卒中的发病率不断增高，如能及早发现，及早干预，达到一、二级预防，将会带来巨大的经济利益和社会效益。
　　层层分析缺血性脑卒中危险因素，颈动脉粥样硬化是主要危险因素之一。颈动脉内膜受物理（高血压、血管痉挛、或化学（吸烟、高血脂、糖尿病、等因素的损伤，引起脂质在损伤局部血管壁浸润沉积，并激活血液中的单核细胞、动脉中膜的平滑肌细胞，吞噬脂类物质，进而局灶性增厚，其上覆盖平滑肌细胞及其分泌的一些基质组成纤维帽，形成斑块，从而导致动脉管腔不同程度的狭窄，甚至闭塞，这些均与缺血性脑卒中密切相关。 365医学网 转  对于动脉硬化斑块所致颈动脉狭窄，临床上倡导早期诊断、早期治疗。超声相对于其他影像学检查具有动态、无创、经济、便捷、重复性好的优点，能够对颈动脉粥样硬化疾病及早发现，在早期诊断中发挥了重要作用。对于超声检查发现有血管壁内膜增厚、存在斑块及管腔狭窄率在50％以下者，一般建议药物治疗，作用是预防和控制血管壁内膜进一步增厚，固定斑块或使斑块缩小甚至消失；对于管腔狭窄率50％以上者，且经常出现短暂性脑缺血发作（TIA、，或管腔狭窄率70％以上者应行颈动脉外科手术，以获得早期治疗的良好效果。
　　目前，在颈动脉外科手术中有多种手术方式可供选择，包括颈动脉内膜切除术（CEA、、颈动脉支架置入术（CAS、、经皮腔内血管成形术（PTA、等。在围手术期中规范化应用超声技术，能够协助血管外科医师顺利完成术前评估、术中监测、术后随访等相关工作。随着超声新技术的日新月异，超声设备也从单一灰阶成像转变为丰富的多元成像模式，包括1、二维超声（2DUS、：观察血管解剖结构；2、彩色多普勒血流显像（CDFI、：了解管腔内血流情况；3、脉冲多普勒（PW、：研究流场特性，检测血流动力学参数；4、超声造影（CEUS、：研究微循环灌注特征；5、三维超声（3DUS、：观察空间立体结构；6、弹性超声（EI、：评价质地软硬程度。利用这些先进的检查手段，能够帮助临床医师丰富颈动脉外科疾病的超声诊断信息，提高诊断信度。
　　一、超声在颈动脉外科术前评估中的应用
　　1、术前筛选：
　　超声对术前患者的筛选具有重要作用，是检查颅外段颈动脉最敏感的方法。常规超声检查不仅可以清楚地显示内中膜厚度（IMT、，血管狭窄的部位、范围， 斑块的性质，还可以较准确地判断狭窄程度及与其邻近结构的关系。研究表明，颈动脉狭窄手术指征不仅与动脉粥样硬化斑块所致的动脉狭窄程度有关，还与动脉粥样硬化斑块的病理密切相关，与稳定斑块相比，不稳定斑块(纤维帽薄或破裂、溃疡形成、斑块内脂质成分较多或出血)更易产生症状；皮质或皮质下脑梗死与不稳定性斑块形成的微栓子有关，表面伴有溃疡的斑块容易伴发血栓附着，造成斑块短期内迅速增大，管腔狭窄，脑供血不足加重。因此，超声检查斑块的大小和回声性质显得尤为重要。
　　2、 手术方式及时机选择：
　　颈动脉狭窄的性质、程度决定手术时机。一般而言，低回声和混合回声性质的斑块脱落或发展，易导致脑梗死，应及时进行手术处理；较小、较软的低回声粥样斑块与管壁附着力差，容易脱落发生栓塞，应及时进行手术干预。
　　斑块性质也决定适当的手术方式。根据临床经验，带有溃疡、出血或钙化的斑块，不适宜行PTA和CAS；而向心性软斑块行PTA并发症少；有溃疡、出血、钙化的硬斑块适于行CEA。
　　3、具体评估指标及临床意义：
　　1、IMT增厚：是动脉粥样硬化斑块最初的表现，随年龄增加而增厚，也是早期斑块形成的趋势。 研究表明，IMT可以作为临床评价心血管疾病风险的指标，但存在地域和种族的差异，正常IMT≥1.0mm作为异常标准。测量时应注意：1、测量部位：分别测量颈总动脉、颈内动脉及颈动脉膨隆部，尽量测量后壁的IMT。2、应测量非颈动脉斑块的血管壁。
　　2、斑块形成：一般将IMT厚度大或等于1.5mm并向管腔内突起定义为斑块，也有学者认为突起处厚度超过周边正常IMT的2倍以上，亦可认为斑块形成，即使厚度不超过1.5mm。
　　斑块按回声特点分为扁平斑、软斑、硬斑和复合斑 (包括钙化、溃疡、斑块出血、血栓形成等、；按均匀性与否分为均质斑块、不均质斑块；按形状规则与否分为规则型斑块（环形增厚，内膜连续光滑、、不规则型斑块（偏心性增厚，内膜不连续，表面凹凸不平，包括溃疡斑块、；按斑块是否稳定区分稳定型、不稳定型。但是每一种分类标准不是孤立的，对于同一个斑块可有多个分类名称，例如颈动脉内壁可见回声不均匀、形态不规则的不稳定软斑。
　　二维灰阶超声可测量斑块的长度及厚度，轨迹法短轴切面测量斑块处管腔截面积（计算面积狭窄百分比、；彩色多普勒血流显像（CDFI、显示斑块区为血流信号充盈缺损。
　　3、粥样斑块的稳定性：斑块内新生血管是斑块不稳定的因素之一。这些新生血管能加重斑块内的炎症反应，并且这些血管缺乏血管壁外膜，容易在外力的作用下破裂出血，引起斑块体积急剧增加，最后导致斑块的破裂。现有研究证实，超声造影（CEUS、除了能更好的显示血管腔内血流还能显示斑块内的新生血管。CEUS表现为：新生血管表现为点状或细条状增强信号，新生血管从外膜及管腔内向斑块内生长，其中大部分来自外膜，斑块肩部新生血管多于体部。软斑内几乎均可见新生血管，而强回声硬斑内新生血管较少。有文献报道，脑梗死患者颈动脉软斑内的新生血管明显多于非脑梗死者，通过CEUS可显著提高对不稳定斑块内的新生血管检出率。
　　4、斑块体积或狭窄管腔容积：管腔内斑块可单个或多个，二维超声仅能测量其面积，但管腔内斑块是三维结构，其发展是非对称性，使用二维超声所得面积会低估或高估斑块实际大小。利用现有的三维超声（3DUS、重建技术，可计算管腔狭窄容积及斑块体积，从而更客观真实描述斑块的大小及管腔狭窄程度。
　　另外，普通的CEUS虽然能显示斑块内的新生血管，但每次造影只能了解斑块一个切面上的新生血管，不能了解整个斑块内的新生血管分布情况。如果通过运用CEUS联合3DUS技术，则能较客观显示斑块内新生血管的整体分布情况。
　　5、管腔狭窄程度：是决定手术与否及具体手术方式的重要指标。
　　1、灰阶超声上狭窄程度，通过计算内径狭窄％及面积狭窄％来进行分级：
　　正常；< 50％；50-69％；≥70％但未接近闭塞；接近闭塞；闭塞。
　　2、CDFI上狭窄程度，通过显示狭窄部位有无湍流来进行分级：
　　轻度狭窄<50％，cdfi显示与正常管腔内血流相似；狭窄程度>50％时，狭窄处可见湍流的花色血流信号。
　　3、PW上狭窄程度，通过定量测定血流动力学参数来分级：
　　a、Ⅰ级 正常 PVS<125cm/s，没有斑块及IMT增厚，ICA/CCA收缩期峰值流速<2.0
　　b、Ⅱ级<50％pvs>125cm/s，可见斑块或IMT增厚，ICA/CCA收缩期峰值流速<2.0，收缩期频带正常或增宽
　　c、Ⅲ级 50-69％ PVS在125-230cm/s，有明显斑块，ICA/CCA收缩期峰值流速在2.0-4.0，舒张末流速在40-100cm/s
　　d、Ⅳ级 ≥70％但未接近闭塞 PVS≥230cm/s，可见明显斑块，并伴有管腔狭窄，PVS越高狭窄越严重, ICA/CCA收缩期峰值流速>4.0，舒张末流速>100cm/s。狭窄前血流PVS减低，而狭窄后血流为湍流，PVS也会明显升高
　　e、Ⅴ级 接近闭塞 血流动力学参数不使用于诊断，接近闭塞处流速可能无法检测到，诊断主要依靠彩色多普勒，接近闭塞时处可见一股纤细血流通过接近闭塞的管腔
　　f、Ⅵ级 完全闭塞 灰阶超声探查不到管腔，彩色多普勒未探及明显血流信号
　　由于Ⅴ级接近闭塞时灰阶超声难以显示细小的管腔，常常无法与Ⅵ级完全闭塞相鉴别，而颈动脉管腔是否闭塞的诊断正确与否直接关系到治疗方案的选择。例如，不闭塞或者不全闭塞可以选用内膜切除和支架置入。所以，检查时使用CDFI尤为重要，能够显示不完全闭塞残留细小管腔内的血流信号，但CEUS通过使用造影剂增强对比显像，能进一步提高诊断的准确性和敏感性。
　　二、超声在颈动脉外科术中监测的应用
　　在CEA术中应用超声监测，观察内膜切除端有无内膜分离、活瓣形成，了解内膜切除的范围（长度和深度、，以避免切除不足或切除过度；CAS术中应用超声监测，了解内置支架的部位、范围、固定情况以便及时调整，保证手术成功。曾有学者对CEA术后死亡病例进行回顾性分析，发现其死亡原因是术后发生动脉内膜剥离形成活瓣，造成颈内动脉堵塞，导致一侧大脑急性缺血，出现大面积脑梗死。因此，在手术过程中，于血管缝合完毕之前，先行超声检查观察内膜切除端有无内膜自血管壁分离而形成活瓣，以提示术者及时采取措施，避免上述严重并发症危及患者生命。
　　三、超声在颈动脉外科术后随访中的应用
　　一直以来，临床对颈动脉外科手术疗效的评价，常以患者症状是否减轻、肢体功能是否恢复作为评价标准，主观性较强，无法进行客观评价。超声技术的深入应用，可在术后疗效随访中发挥客观评估作用。 1、评价CEA术后内膜切除端情况，管腔内径及通畅度；观察CAS术后内置支架部位、范围、固定情况（有无扭曲，毁损，塌陷等并发症、；了解狭窄管腔改善情况（血流充盈度，血流动力学变化。 2、预防术后并发症。术后超声可早期发现局部附壁血栓，有无血流速度减慢；敏感发现颈动脉内膜结构改变，预防再狭窄。
　　3、同步观察术后颈内静脉有无血栓形成，并应用弹性超声定量评价管腔不同部位所形成血栓质地软硬程度，以指导不同时期溶栓治疗。
　　颈动脉超声检查在颈动脉外科疾病围手术期发挥了重要的作用，但其应用仍具有一定的局限性，如超声图像相对于DSA和MRA来说，空间分辨率和对比分辨率有限；超声图像的显示和判断会受到操作者技巧和临床经验的影响。特别是颈动脉分叉处位置过高、受检查者肥胖颈部粗短、血管先天性异常或解剖变异时，更增加了超声检查的难度。随着超声新技术的不断发展和完善，今后应重视CDFI、CEUS、3DUS等多种超声新技术的联合使用，从而使颈动脉超声在血管外科应用中发挥更大的作用。