麻黄连翘赤小豆汤治疗肾脏病

　　麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》，原文为“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。该方有解表、散寒、利湿之功，用于治疗风寒表邪未散、湿热蕴郁而致的黄疸。本方组合严谨、配伍精当，采取内治湿热、外散表邪，使表里证分途而解，各个击破。
　　急慢性肾炎、肾病综合症等肾脏病归于中医学“水肿”“关格”“隆闭”“虚劳”“风水”“尿浊”“尿血”等范畴，而水肿是慢性肾脏疾病最常见的症状之一。《金匮要略》中讲到“风水相搏，身体弥肿，汗出乃愈”，说明用宣肺发汗之法可治疗水肿之疾，与慢性肾脏病的病因病机不谋而合。近年来，我们运用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗各类慢性肾脏病，屡有获验，抛砖引玉，与同道共享。
　　1、治疗IgA肾病
　　病例1  杜某，男，30岁。初诊日期：2012年10月17日。
　　患者IgA确诊6年，长期蛋白尿、血尿，24 h蛋白定量小于1克，无高血压，偶见晨起眼睑水肿。间断性服用肾炎康复片。近二周，因上感后，自觉泡沫尿增多、疲劳、眼睑浮肿，查24 h蛋白定量1.53克，遂来院就诊。
　　刻诊：咳嗽、咯少量黄色痰，咽痛；疲劳乏力；自觉晨起眼睑水肿，午后缓解；余症平，舌红苔薄黄，脉弦滑。查血压125/70 mmHg。
　　辨证：太阳伤寒证。治法：宣肺止咳，清热化痰；方以三拗汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：水炙麻黄15 g，杏仁12 g，生甘草3 g，姜半夏12 g，陈皮9 g，茯苓15 g，紫菀12 g，冬花12 g，牛蒡子9 g，连翘9 g，赤小豆18 g，生谷芽15 g。早晚各服。
　　二诊（10月24日）：咳止，尿常规示，尿蛋白（±）、红细胞（+），舌红苔净，脉小弦。予参芪地黄汤加蚕茧壳9 g，玉米须15 g，荆价炭12 g，小蓟草12 g，茜草炭12 g，黄芩12 g，河白草15 g。
　　三诊（11月7日）：尿蛋白（+），红细胞（+）；疲劳，眼睑肿；舌红苔薄黄、脉小弦。予参苓白术散加蚕茧壳9 g，玉米须15 g，荆价炭12 g，小蓟草12 g，茜草炭12 g，黄芩12 g，河白草15 g。
　　四诊（11月21日）：尿蛋白（+），红细胞（++）。方以首诊方参苓白术散合麻黄连翘赤小豆汤出入。
　　五诊（12月5日）：尿蛋白（-），红细胞（3-5）/HP。自诉无不适。舌红苔净，脉弦滑。遂长期以本方调理，随访至今24 h蛋白定量均正常。
　　按  IgA肾病有人称之为“咽痛性肾炎”，很多人都有上呼吸道长期反复感染有关。常规治疗中，感染期清热疏风，稳定期健脾补肾。
　　本例由于外感使用清热疏风后，予健脾补肾，但疗效欠佳。后在缓解期使用麻黄连翘赤小豆汤得以稳定。
　　蛋白尿与中医学所谓的“精气”“清气”“精微”概念类似。本例患者之所以出现蛋白尿，多与肾虚有关。肾虚加之感受风邪，形成蛋白尿。风邪外袭，且由外感风邪引发的慢性肾病反复表现为蛋白尿的重复出现，表现为尿中有大量泡沫，此为风邪鼓荡的典型表现。即叶天士所谓“风能流动鼓荡”。
　　亦有表现原来尿常规正常者出现尿潜血。《诸病源候论?小便血候》有：“风邪客于少阴则尿血”之说。血尿的产生亦与风邪有关，风邪内入，穿透肾膜、血络，膜络受损而开泄，则有血液外渗，发为尿血。风邪在慢性肾炎血尿的产生中具有重要作用。
　　由此可见，无论是慢性肾炎的水肿或蛋白尿、血尿均需从风论治。麻黄连翘赤小豆汤不仅用于肾炎初起的水肿，即使对于无水肿的慢性肾炎因外感反复者，投以此方有力挽狂澜之效，究其原因，实为该方剂乃祛风之良药。中医理论认为咽喉为肾之连姻，咽喉为关隘，易犯外邪，少阴肾脉循咽喉、挟舌本，外邪入侵或从呼吸道而入，盘踞于咽喉，郁结不散、化生瘀毒；毒随少阴经脉下犯肾之膜原、血络，致病情加重，难以缓解；肾气受损、卫外不固，致病情发展、缠绵，形成咽喉与肾的恶性循环。
　　麻黄连翘赤小豆汤寓发汗解表、宣肺清热、祛风利水之意于一体。
　　2、治疗过敏性紫癜性肾炎
　　病例2  徐某，女，18岁。初诊日期：2013年3月8日。
　　患者于两年前不明原因出现过敏性紫癜，经抗过敏治疗后稳定。半年前，因上感后再次出现紫癜，并伴有泡沫尿。查24 h蛋白定量0.83克，肝肾功能正常。肾穿示局灶节段性肾炎，服用中药治疗，由于蛋白尿长期在0.5~1克之间，并出现月经不调，遂来就诊。
　　诉有经水延后，经量减少，偶有胃脘不适。观前医以凉血清热剂，虽暂获小效，终非长治久安之法。观脸色白光白、声低气微，小便色白、大便稀溏，舌淡苔白、脉沉细。
　　辨证：脾虚不运。治法：健脾和胃。处方参苓白术散加生谷芽15 g。早晚各服。
　　二诊（3月15日）：尿蛋白（+），红细胞（++）。诉本次中药色香味俱佳，愿意继续服药，下周经水将至。舌淡苔薄白，脉沉细。上方加制香附12 g，当归12 g，红花6 g。
　　三诊（3月29日）：尿常规，尿蛋白（++），红细胞（+）;诉经水如期而到、量可、色正常；舌淡苔净脉沉细。方拟参茯白术散加水炙麻黄12g、连翘9 g、赤小豆18 g、蚕茧壳9 g、玉米须15 g、当归12 g、制香附12 g、生谷芽15 g。
　　四诊（4月12日）：尿蛋白（-），红细胞（+）；无特殊不适，舌淡苔净，脉细滑。前方加丹皮9 g、砂仁3 g。
　　五诊（4月26日）：尿蛋白（-），红细胞（5-7）/HP。原方续进。
　　六诊（5月10日）：24 h蛋白定量0.05 g。
　　随访至今一年稳定。
　　按  过敏性紫癜为一种较常见的免疫性疾病，以学龄前及学龄儿童为多见，但也可见于成人。《外科正宗》有“葡萄疫”的描述：“葡萄疫”其患生于小儿，感于四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点、色若葡萄。本病属发斑范畴，治疗多以清热解毒、凉血止血之法，选犀角地黄汤、化斑汤之类，临床虽有小效，但长期服用中健失和，经水延期。故此类病患可以参苓白术散等方剂健脾和胃，一则立其后天，稳定病情，二则可使患者服药后胃脘和顺，依从性增加。同时，笔者认为，根据本病病位斑发于皮肤、多一夜之间而发、斑发初起有痒感等的表现，均与“风邪”的特征非常相似。故以麻黄连翘赤小豆汤加减治疗本病，常获佳效，况且不会因太过寒凉影响中焦运化及妇女月经，疗效稳定。
　　3、结语
　　历代医家对于麻黄连翘赤小豆汤的组方理解，见解不一。多数医家认为是麻黄汤的变方，如清代柯韵柏说:“此汤为麻黄汤之变剂也。”樊荣强认为，本方是麻黄汤与越婢汤合方的加减。陈明认为，麻黄连翘赤小豆汤是麻杏石甘汤的一个变方，麻黄连翘赤小豆汤治肺热，只不过所治为湿热。方中以麻黄开郁宣肺，使邪从表而解；配合连翘、赤小豆清热利湿；桑白皮清热利水、宣达肺气，所谓“提壶揭盖”，使湿热之邪从小便而解；生姜、大枣顾护胃气，使脾土健旺，制水有主。全方合用，共奏宣表散邪、清热利水之功。
　　麻黄连翘赤小豆汤临床广泛用于多种常见肾脏病。此方虽为《伤寒论》治疗湿热黄疸证的经典方，但时至今日，更多被用于急慢性肾脏病的治疗，用于延缓慢性肾病的病情进展。如肾炎水肿、急性肾炎、肾病综合征、过敏性紫癜以及紫癜肾、急性肾盂肾炎、狼疮肾、慢性肾炎大量激素后合并皮肤感染、肝肾综合征 等。其作用可能与其中的麻黄抗炎、改善患者的免疫功能等相关。当然，其抗炎机理、免疫抑制等相关机理有待临床、动物实验进一步的深入探讨。