肩周炎如何诊断、分型、分期、分度和治疗？

　　【定义】
　　肩关节周围炎， 简称肩周炎（frozen shoulder）, 是指因肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织退行性、炎症性病变而引起的以肩部疼痛和功能障碍为主症的一类疾病。又称“粘连性关节囊炎”、“肩凝症”或“冻结肩”等，因为其多发生在50岁左右的患者中间，故又被称为“五十肩”。通常认为肩周炎有一定自愈倾向，但自然病史长达6个月至3年，甚至更长，平均30个月。且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10％最终发展为重度患者，严重影响患者正常的生活和工作。有狭义和广义之分。狭义指冻结肩（或称五十肩），是指中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，普遍具有患肩关节僵硬的特点、又称“肩凝症”、“粘连性关节囊炎” 。广义肩周炎是指发生于肩关节复合体的多关节、多部位的病证，包括肩峰下滑囊炎， 冈上肌腱炎，肩袖撕裂， 肱二头肌长头腱鞘炎， 喙突炎， 冻结肩， 肩锁关节病变等多种疾患。近年来，随着学科分化，尤其是运动医学的兴起，有的学者提出要废除“肩关节周围炎”这一名称。但由于长期的约定俗成，大多数学者仍然习惯以“肩关节周围炎”命名。
　　【诊断】
　　根据临床表现和相关检查，可以作出诊断。
　　肩部疼痛：初起时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛，或刀割样痛，呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样疼痛，肩痛变天轻、夜里重为本病一大特点，多数患者常诉夜里痛醒，不能入睡，尤其不能侧卧压患侧睡觉。
　　肩关节活动功能受限：肩关节各方向活动均可受限，表现为主被动上举、外展及肩部旋转受限，尤以外旋受限为显著。日常生活中表现为梳头、穿衣、束带、举臂、掏裤兜、女性系胸罩等动作均感困难。严重时肘关节功能也可以受影响，屈肘关节时手不能摸到对侧耳朵。
　　怕冷：患者肩部怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在夏天，肩部也不敢吹风。
　　压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肱骨大结节、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点、肩胛骨内角、冈下窝处等处。
　　肌肉痉挛和萎缩：三角肌、冈上肌等肩关节周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。
　　影像检查及化验室检查：常规X线摄片，大多正常，有些患者可以出现大结节骨密度增高。后期部分患者可有骨质疏松，但无骨质破坏。有些患者可在肩峰下见到钙化阴影。由于肩部结构复杂，常规CT扫描常难以分辨。MRI影像对软组织反应良好，密度层次丰富，因此对肩关节盂唇、关节囊、肩袖方面的病变，显示较满意，是肩周炎最理想的辅助检查方法，可明确诊断和鉴别诊断。
　　【鉴别诊断】
　　肩痛并非都是肩周炎，很多疾病都可以引起肩痛。尽管肩周炎不可怕，但是一旦误诊则会带来很大麻烦。所以大家千万不可麻痹大意而贻误病情。
　　颈椎病：由于长期副伏案工作，这类人群颈椎病发生增生等退行性病变，神经受到刺激可引起肩痛，但这种疼痛多伴有颈部不适，且肩关节被动活动多正常。而肩周炎的疼痛主要在肩部，伴有肩关节的主被动活动功能障碍。
　　肺癌：肺癌可以引起肩痛，可出现在咳嗽、咯血、胸痛等症状之前。所以肩周炎在诊断时，最起码要拍一张肩部的X线片，以排除肺癌的肩部转移。肺碍引起的肩痛一般比较棘手，从肩部治疗多无效。因此对于久治无效的肩痛，最好能拍一张胸部平片，以初步排除肺癌。
　　胆囊炎、胆石症：胆囊炎和胆石症可引起放射性右肩痛，但除了肩痛以外，多有其它部位疼痛，患者常有反复发作的病史可循，B超可以确诊。经抗感染、解痉止痛治疗可以缓解肩痛。
　　心绞痛、心肌梗死：这两种类型的冠心病常有放射性左肩痛，但同时伴有胸口痛，且呈压榨性或窒息性。心绞痛常因劳累或兴奋诱发，休息后疼痛可缓解，含硝酸甘油有明显效果；心梗则常在睡眠或安静状态下发病，常伴面色苍白、大汗淋漓及呼吸困难等休克、心衰表现，含服硝酸甘油及休息多不能缓解。而肩周炎的的疼痛多为钝痛或刀割样，疼痛常为持续性，夜间较重，影响睡眠，休息及服用药物无效。这两种疾病常可危及生命，因此有冠心病病史者尤应当心。
　　【分型】
　　由于多种因素可以引起肩周炎，而且发生肩周炎后可以侵及肩部各种组织及结构。因此明确肩周炎的病因分型和病位分型对于诊疗肩周炎具有重要作用。
　　病因分型
　　由于肩周炎病因繁多，且广义者包含了众多疾病，故其病因分型较为困难。大致可以分为以下5型：
　　1、外伤型肩周炎
　　主要由于外伤或手术后的肩部疼痛及肩部制动引起。外伤或手术后肩关节的疼痛造成肩关节的活动减少，尤其是上肢长期靠在身旁，垂于体侧。其它如心脏手术、胸外科手术、女性乳腺癌切除手术、肝胆外科手术术后疼痛。而制动主要包括肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外伤或手术后石膏固定，甚至胸部石膏固定所引起。
　　2、退变型肩周炎
　　肩关节是人体活动范围最大的关节，经常承受来自各方向的创伤性外力而发生退变。50岁左右多发，常突然发生，没有明显诱因。
　　3、风寒型肩周炎
　　有肩部受寒病史，如风扇或空调直接吹肩部、休息时窗户未关严，冷风吹及肩部等。
　　4、中风型肩周炎
　　偏瘫后引起，上肢固定于身旁过久，功能丧失（主被动活动均丧失），肩关节疼痛明显。与肌力减退、运动减少有关。
　　5、糖尿病型肩周炎
　　伴发糖尿病，发病年龄小，病程长，多为双侧发病，控制血糖对功能恢复作用明显。治疗棘手，恢复较慢，是最难治的一种肩周炎。
　　病位分型
　　在肩周炎的辅助检查中，由于MRI影像对软组织反应良好，密度层次丰富，因此对肩关节盂唇、关节囊、肩袖方面的病变，显示较满意，是肩周炎最理想的辅助检查方法。根据MRI反应的肩部病变部位及诊断意义上的相似性，可将肩周炎分为以下病位分型：
　　1、 肩关节腔病变型：主要包括冻结肩、疼痛性肩挛缩症、粘连性关节囊炎、疼痛肩以及肩关节周围粘连症等。
　　2、 滑液囊病变型：主要包括粘连性肩峰下滑囊炎、粘连性滑液囊炎、钙化性滑囊炎、闭塞性滑囊炎以及三角肌下滑囊炎等。
　　3、 肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱二头肌长头腱炎、粘连性腱鞘炎、冈上肌肌腱炎、疼痛弧综合症、钙化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。
　　4、其他肩周病变型：肩纤维组织炎、喙突炎、退行性肩关节炎等。
　　【分期】
　　肩周炎主要症状为逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。疼痛主要位于肩前外侧，疼痛可放射到上臂和手，夜间疼痛有时较重，严重者甚至可以影响睡眠。肩关节各个方向活动均受限，但以外展、外旋、后伸障碍最显著，如：不能梳头、穿衣等。过去习惯将肩周炎分为“疼痛期”、“僵硬期”和“融冻期”三期。实际临床中还存在着“潜存期”。
　　疼痛期
　　患者通常出现渐进性的弥散性肩关节疼痛，这个过程可能持续2.5～9个月。疼痛经常在夜间加重，并且在患侧卧位、肩关节受压时，症状更加明显。一旦患者使用患肢减少，疼痛就导致肩关节僵硬。
　　僵硬期
　　患者为了使疼痛减轻，常限制肩关节的活动，这就预示着僵硬期的开始。这一节段通常持续4～12个月。患者主诉在日常生活中活动受限。男性在取钱包、女性在系文胸时出现困难。当肩关节僵硬进一步发展后，则肩关节活动严重受限，梳头、穿衣服等活动受到限制，同时产生持续性钝痛（尤其在夜间），并常在肩关节达到或接近其新的活动范围极限点时出现锐痛。
　　融冻期
　　这一期持续5～26个月，随着肩关节活动度的增加，疼痛将减轻。不经治疗（不是善意的忽视），绝大多数肩关节的活动可逐渐恢复，但可能永远也无法恢复到客观上正常的状态，尽管大多数患者主观上感觉已接近正常，这主要是由于患者日常活动的代偿或调整。
　　潜存期
　　此时经代偿调节，急性炎症已经消退，故疼痛和肌力已近正常。但可有长期的患肩活动度低于对侧正常肩关节这一残留症状。因修复不完全，如果遇到过度幅度活动或过度负荷、过度牵拉，或病毒感染时又引发疼痛（激痛）。多见于未经治疗或者治疗不得当的患者，而彻底治疗的患者多不会有潜存期。
　　典型的肩周炎四个阶段可能不全出现，也可以不按照上述各阶段的先后顺序出现。
　　【分度】
　　正确的分度是选择治疗方法的前提。根据疼痛及肩关节功能受限情况可将其分为以下三度：
　　轻度：上举135o以上，外展70o以上，后挽摸棘（以中指尖摸到处为准）第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛、压痛、夜痛均（+）。
　　中度：上举90o～135o，外展60o～70o，后挽摸棘达腰3棘突以下、髂臀部以上，诸痛均（+++）。
　　重度：上举90o以下，外展6Oo以下，后挽摸棘困难，患手只能摸到患侧髂臀部，不能自理洗脸、穿衣等，诸痛（+++或++）。
　　【治疗】
　　明辨症状，积极治疗
　　肩周炎是一种多因素造成的多部位病变。常发生于40~75岁，以50岁左右多见；常缓慢发病，持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠；患肩功能障碍，表现为主被动上举、外展及肩部旋转受限，尤以外旋受限为著；日常生活动作受限，如梳头、穿衣、束带、举臂、掏裤兜、女性系胸罩等动作均感困难。过去认为肩周炎有一定自愈倾向，将其自然病程分为疼痛期、僵硬期、融冻期三期。近年来研究发现其自然病史长（可达3年以上）。且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10％最终发展为重度患者，且存在潜存期。在遇到过度活动或病毒感染时又会发作，严重影响患者正常的生活和工作。因此，一旦确诊肩周炎要积极正确治疗。
　　针对病位，选择不同治疗手段
　　肩周炎的发病部位可以在肩关节腔，也可以在滑液囊，还可以在肌腱及腱鞘。对于造影或MRI显示关节腔变小者，可采用关节腔液压扩张治疗；而对于MRI表现为关节腔积液者，则可以采用银质针行肩前穴透刺肩贞穴，进入肩关节腔，进行“粗针重刺”、“长针深刺”，在松解粘连、内引流积液的同时，再配合针柄温针灸，以起到良好止痛作用；对于滑液囊的病变，则可行针刀松解；对于肌腱和腱鞘的病变，则可以进行中药外治、理疗等局部治疗；对于合并肩袖撕裂者，则可以在行肩关节镜松解的同时进行肩袖修补。由于肩关节镜存在盲区，在松解过程中会有遗漏，故在行关节镜松解的同时，一定要配合手法进行彻底松解。对于颈椎病引起的肩痛，在颈椎病治愈后，肩部症状一般都会消失，不会有后遗症状。值得注意的是，糖尿病型肩周炎是肩周炎中最难治疗的一种类型，在治疗时一定要控制血糖。只有在血糖控制后，治疗才能取得效果。
　　结合分度，采用不同治疗方案
　　疼痛和功能障碍是肩周炎的两大症状，根据疼痛和肩关节功能障碍程度，肩周炎可以分为轻度、中度和重度。肩周炎治疗的目的在于松解粘连，去除疼痛，最终恢复肩关节功能。对于轻度患者的治疗，应以功能锻炼为主；而中、重度患者，则要进行关节粘连松解。中度患者，在进行手法松解时，可以配合局麻，以减轻松解操作中的疼痛；而对于重度患者，在行手法松解时，则应行臂丛麻醉或静脉全麻放松肌肉，以调高疗效和减少松解中的并发症。