针刀松解术治疗类风湿关节炎膝关节病疗效怎样？

　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，其发病率约为0.3％-1％（1），其根本病因目前尚不明了。本病主要累及腕、掌指、指间等小关节。其中累及膝关节等大关节的也不在少数（2），该病最终会导致不同程度的功能障碍，严重者可以导致残疾。自2005年12月至2008年5月，我院采用针刀松解术治疗类风湿关节炎引起膝关节病变30例，取得了较为满意的疗效，现报道如下：
　　临床资料
　　病例收集
　　诊断标准：选择符合美国风湿病学会1987年RA诊断标准。①晨僵持续至少1 h（每天），病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦类风湿因子（RF）阳性（滴度>1：20）。有上述7项中4项者即可诊为类风湿关节炎。
　　纳入标准：符合上述诊断标准；年龄在18-65岁；伴有膝关节炎症状，RA严重程度分级属2-3级；美国膝关节协会评分（KSS评分）中膝关节评分和功能评分均小于70分。
　　排除标准：伴有明显心、肝、肺、肾等器质性疾病；有晕针史和麻醉药物过敏史；凝血功能障碍；3个月内用过2线药物；
　　一般资料　60例观察病例全部来源于上海市光华中西医结合医院中医骨伤科门诊和特需科门诊病人。根据就诊号次序进行分组，分为治疗组和对照组。其中治疗组30例中，男性11例，女性19例，年龄最大58岁，最小28岁，平均42.1岁，病程最长15年，最短半年，平均3.4年；对照组30例中，男性9例，女性21例，年龄最大60岁，最小22岁，平均41.6岁，病程最长11年，最短3月，平均3.1年。两组病人年龄和病程经t检验无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
　　治疗方法
　　治疗组：患者取屈膝60度位，在膝关节周围阿是穴处，即关节囊、髌内外支持带、膝内外侧副韧带有压痛点处作为进针点，用1％利多卡因在每个进针点做表皮麻醉，采用汉章I型4号针刀，与皮肤平面垂直进针，当针刀刺入皮下有抵触感时先横行剥离2-3次，再纵形提插切割2~3次，以患者有明显酸胀感为宜，深度可达骨面，松解后在原位留针15分钟，出针后无菌纱布压迫针孔止血并覆盖针孔。 一周治疗一次，以三次为一疗程。
　　对照组：口服扶他林25mg，一日3次，3周为一疗程。
　　两组治疗一疗程，疗程结束后统一观察结果。
　　观察指标
　　包括美国膝关节协会评分（KSS评分）标准和不良反应观察，KSS评分标准分为膝关节评分（包括疼痛，活动度和稳定度），和功能评分（包括步行和上下楼），正常人满分均为100分。两组均在治疗前和疗程结束后进行评测。
　　统计学分析
　　采用SPSS13.0软件进行统计学处理，各项目分值所得结果以x±s表示，行t检验。
　　结果
　　两组治疗前后KSS评分结果，见表1，2。
　　表一  两组治疗前后膝关节评分比较（x±s，n＝100分）
　　分组
　　治疗前
　　治疗后
　　疼痛
　　活动度
　　稳定度
　　总分
　　疼痛
　　活动度
　　稳定度
　　总分
　　治疗组
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±1.67 * △
　　±1.42* △
　　±1.72**△
　　对照组
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　注：与本组治疗前比较，*P<0.05，** P<0.01；与对照组比较，△P<0.05，△△P<0.01。治疗前与治疗后相比，膝关节疼痛度治疗组与对照组均有显著性差异（P<0.01），治疗后组间比较无明显差异。活动度和稳定度治疗组在治疗前后有差异（P<0.05），对照组无明显差异，组间比较有差异（P<0.05）。在总分比较方面，治疗前与治疗后治疗组有显著性差异（P<0.01），对照组有差异（P<0.05），组间比较有差异（P<0.05）。
　　表二  两组治疗前后功能评分比较（x±s，n＝100分）
　　分组
　　治疗前
　　治疗后
　　步行
　　上下楼梯
　　总分
　　步行
　　上下楼梯
　　总分
　　治疗组
　　±
　　±
　　±
　　±1.59 **△
　　±1.67 * △
　　±1.63* △
　　对照组
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　注：与本组治疗前比较，*P<0.05，** P<0.01；与对照组比较，△P<0.05，△△P<0.01。治疗前与治疗后相比，步行评分方面，治疗组有显著性差异（P<0.01），对照组有差异（P<0.05）。治疗后组间比较有差异（P<0.05）。上下楼梯评分方面，治疗组在治疗前后有差异（P<0.05），对照组无明显差异，组间比较有差异（P<0.05）。在总分比较方面，治疗前与治疗后组内比较治疗组有差异（P<0.05），组间比较有差异（P<0.05）。
　　不良反应
　　两组患者均未出现严重不良反应而中断观察。治疗组未发现明显不良反应，对照组出现2例患者轻微胃部不适，经服用保护胃粘膜药物处理后症状改善。
　　讨论
　　类风湿关节炎在传统中医中早有记载，多归于“痹证”一门，与中医古籍所记载的“历节”、“顽痹”、“筋痹”、“骨痹”、”、“鹤膝风”、“侗浴钡炔≈は嗨啤！端匚省け月邸贰胺绾又粒隙砸病痹蛱岢隽吮灾さ牟∫虿±恚笫酪郊宜凇！读槭唷ぞ钇 “治在燔针劫刺，以知为数，以痛为俞”以及《灵枢官针篇》“凡刺有十二节，以应十二经”等理论为针刺法治疗痹证奠定了理论基础。
　　现代针刀疗法应用于临床虽只有三十余年，但其雏形在《灵枢九针十二原》中已具备，在九针中，针刀的外形与铍针和员利针较为相似，《灵枢官针篇》还有“病痹气暴发者，取以员利针”以及“短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所”等记载，可以看出，类似针刀的针具及操作手法治疗类风湿关节炎在祖国医学中早已有之。因而，我们可以认为针刀是一种特殊的针具，是传统针刺法的一种延伸和发展。
　　从现代医学来看，类风湿关节炎引起的膝关节病变是导致类风关患者行走功能障碍和下肢功能丧失的主要原因，类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。早期表现为关节滑膜的渗出性炎症反应，以后出现血管增殖并侵犯软骨形成肉芽血管翳，在蛋白水解酶的作用下，软骨细胞溶解、坏死，软骨和骨髂结构破坏。纤维组织增生，关节形成纤维性和骨性硬化，最终导致关节功能严重障碍或丧失致残，在软骨病变的同时，关节周围的肌肉，韧带，关节囊的粘连，疤痕，挛缩也会进一步加剧关节的畸形和功能的丧失。针刀除了具有针刺本身具有对类风湿关节炎的免疫功能、微循环、自由基损伤、皮质醇分泌等治疗调节作用机制（3）以外，对于挛缩、疤痕的软组织进行松解切割 ，对于缓解关节囊内高压，改变关节周围力线，防止膝关节炎畸形改变有一定的作用，临床实践也证明，与针刀松解有相似作用的三棱针散刺治疗类风关也取得了良好的临床效果（4）。此外，一项研究表明，IL-1和TNF-α在炎症的发生和发展中具有非常重要的作用（5），而针刀在动物实验中对于IL-1和TNF-α有明显的降低作用（6）。
　　针刀对于类风湿关节炎引起膝关节病变乃至整个类风湿关节炎的治疗，疗效可靠且没有明显不良反应，值得作为一种新的针刺方法在类风湿关节炎治疗中推广尝试应用。