什么是原发性高血压？

　　1、高血压定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥14O mm Hg和/或舒张压≥9O mm Hg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/9O mm Hg，也诊断为高血压。
　　2、流行情况：近5O年来，我国人群高血压患病率呈上升趋势。按人口数量与结构推算，我国目前约有2亿高血压患者，每1O个成年人中有2个人患高血压。我国人群高血压流行特点表现为，从南方到北方高血压患病率递增，高血压患病率在不同民族之间存在一定差异。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖为我国高血压患病率增长的另一个重要危险因素。我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率较低，低于5O％、4O％和1O％。
　　3、高血压危险性：不论采用哪种测量方法包括诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。
　　4、病史和体征：
　　（1）家族史：高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。
　　（2）病程：高血压得病时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效以及不良反应。
　　（3）症状及既往史：有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。
　　（4）有无继发性高血压症状，如肾炎史或贫血史，肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，阵发性头痛、心悸、多汗等。
　　（5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。
　　（6）药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。
　　（7）心理社会因素：包栝家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。
　　血压测量：血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律。家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应，并可了解患者生活常态下血压情况，改善治疗依从性。
　　体格检查： 血压和心率、必要时测定卧立位血压和四肢血压，测量体质指数（BMI）、腰围及臀围，观察有无库欣面容、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿，触诊甲状腺，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音，心肺体征，腹部有无肿块或肾脏增大（多囊肾），四肢动脉搏动，神经系统体征等。
　　实验室检查：
　　1、基本项目：血生化（血钾、血糖、血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐），全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比积，尿液分析（尿蛋白、糖和沉渣镜检），心电图。
　　2、推荐项目：24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸片、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。
　　3、选择项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测、动脉造影等。对有合并症的高血压患者，进行相应的心脑肾等靶器官的功能检查。
　　高血压诊断的分类与分层
　　诊断性评估内容    包括以下三方面：
　　（1）按血压水平确定高血压分类。
　　（2）寻找其他心血管危险因素、靶器官（心、脑、肾、血管、眼底等）损害以及相关临床情况，进行危险分层。
　　（3）判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。
　　按血压水平分类：高血压定义为在未使用降压药物的情况下，收缩压≥14OmmH/g或/和舒张压≥9OmmH g。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。
　　心血管危险因素：高血压（1～3级）；男性>55岁、女性>65岁；吸烟；糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.O mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）；血脂异常，TC≥5.7mmol/L（22Omg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（13Omg/L）或HDL-C<1.Ommol/L（4Omg/dL）；早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<5O岁）；腹型肥胖（腰围：男性≥9Ocm、女性≥ 85cm），或肥胖（BMI≥ 28kg/m2）；高血同型半胱氨酸（≥1Ou mol/L）。
　　靶器官损害（TOD）：左心室肥厚，心电图SokoIow-Lyons>38mv 或Cornell>244Omm*mms，超声心动图LVMI 男≥125 g/m2、女≥12Og/m2；颈动脉超声IMT≥O.9mm或动脉粥样斑块；颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s； 踝/臂血压指数<O.9；估算的肾小球滤过率降低（eGFR<6Oml/min/1.73m2），或血清肌酐轻度升高（男性115-133ummol/L（1.3～1.5mg/dL），女性1O7-124ummol/L（1.2～1.4mg/dL）；微量白蛋白尿3O～3OOmg/24h或白蛋白/肌酐比≥ 3Omg/g（3.5mg/mmol）。
　　临床疾患： 脑血管病，脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作；心脏疾病，心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭；肾脏疾病，糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐男性>133u mol/L（1.5mg/dL）、女性>124umol/L（1.4mg/dL）、蛋白尿（>3OOmg/24h）；外周血管疾病；视网膜病变，出血或渗出，视乳头水肿；糖尿病，空腹血糖≥7.Ommol/L（126mg/dL），餐后血糖≥11.1mmol/L （2OO mg/dL），糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5％。
　　鉴别诊断
　　详见继发性高血压的诊断要点
　　治疗方案及原则
　　1、治疗目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用合适的抗高血压药物，特别是每日使用1次能够控制24h血压的药物，同时控制其他可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。
　　2、降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至14O/9OmmHg以下；65岁以上的老年人的收缩压应控制在15OmmHg以下，如能耐受可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至13O/8OmmHg以下 ，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为14O/9O mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。
　　3、治疗策略：全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。很高危和高危患者，立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；中危患者，先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗；低危患者，对患者进行较长时间观察，反复测量血压，然后决定是否以及何时开始药物治疗。
　　4、综合治疗：高血压是一种“心血管综合征”，应根据心血管总体风险，决定治疗措施。综合干预多种危险因素，积极调脂、血糖控制，抗血小板治疗，如并发心房颤动积极抗凝。高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，减少钠盐摄入，增加钾盐摄入，控制体重，不吸烟，不过量饮酒，体育运动，减轻精神压力，保持心理平衡。关注儿童与青少年高血压，预防关口前移。重视继发性高血压的筛查与诊治。加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率。
　　降压药物基本原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用，个体化。
　　常用降压药物：包括钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。
　　1、利尿剂：利钠排水、降低容量负荷降压。我国常用氢氯噻嗪和吲达帕胺。尤其适用于老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，是难治性高血压的基础药物。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，痛风者禁用，高尿酸血症、肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，选用袢利尿剂。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等也可用于控制血压，注意高钾血症，螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育。
　　2、CCB：阻断血管平滑肌细胞钙离子通道，扩张血管、降低血压。二氢吡啶类CCB可与其他常用4类药联合应用，常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红，脚踝部水肿，牙龈增生等。非二氢吡啶类CCB也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。
　　3、ACEI ：抑制血管紧张素转化酶，阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用，对糖脂代谢无不良影响。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者。最常见不良反应为持续性干咳，其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。
　　4、ARB ：阻断血管紧张素Ⅰ型受体发挥降压作用。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，及不能耐受ACEI患者。不良反应少见，偶有腹泻，监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。
　　5、β受体阻滞剂：抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率达到降压作用。高选择性β1受体阻滞剂，对β2受体作用轻、不良反应少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者是禁忌证。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象。
　　6、α受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。
　　7、肾素抑制剂：为一类新型降压药，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。
　　降压药的联合应用：我国主要推荐应用、优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCB加ARB、二氢吡啶类CCB加ACEI、二氢吡啶类CCB加嗪噻类利尿剂、二氢吡啶类CCB加β受体阻滞剂、ARB加噻嗪类利尿剂、ACEI加噻嗪类利尿剂。次要推荐使用、可接受联合治疗方案是：利尿剂加β受体阻滞剂、α-受体阻滞剂加β-受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB加保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。不常规推荐、但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI加β受体阻滞剂、ARB加β受体阻滞剂、ACEI加ARB、中枢作用药加β受体阻滞剂。多种药物合用：三药联合方案，在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCB + ACEI （或ARB） + 噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用；4种药联合的方案，主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第4种药物如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。