胆道恶性肿瘤的诊断、治疗需要注意哪些事项？

　　1、疾病概述与介绍
　　胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。近年来把肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）也归入胆管癌的范畴，肝内胆管癌是位于二级胆管以上的肝内小胆管癌，在现有教科书仍将ICC放在原发性肝癌中阐述，事实上ICC无论在病因、发病机制、病理学和生物学行为、临床表现和治疗上均与原发性肝细胞肝癌不同，而与肝外胆管癌相近。因此根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。肝外胆管癌又分为肝门上段胆管癌，位于一级胆管至胆囊管开口处：中段胆管癌，位于胆囊管开口以下至胰腺上缘处：下段胆管癌，位于胰腺上缘至进入十二指肠壁处。近十年来胆管癌发病率逐年升高，在个别高发地区十年来胆管癌发病率甚至已经翻番。胆管癌恶性程度高，根治性手术切除是目前治疗胆管癌最重要的方法。
　　2、病理生理（可简要介绍，不要求详细）。
　　由于胆管系统为一细长而管壁较薄的管状组织，发生癌变时，癌组织可向管腔内生长，呈息肉或乳头状或可向管壁内浸润，致管壁明显增厚，有时较难触及肿块。在组织病理学上，95％以上的胆管癌为腺癌，其他罕见的病理类型有鳞状上皮癌、腺鳞癌等。早期胆管癌发生转移者较少，主要是沿着胆管癌向上、向下缓慢地浸润生长，胆管癌可浸润周围组织和淋巴结转移，很少远处转移。因此，常有肝门部的血管、肝脏和毗邻的脏器受侵袭。因为门静脉紧靠于胆管后方，并被肝十二指肠韧带及Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓。
　　3、病因及发病机制  胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆管癌的发病中起一定的作用。
　　胆管结石和胆道感染　约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而胆管结石患者的5％～10％将会发生胆管癌，一般认为是肝胆管结石对胆管壁的长期机械刺激以及所引起的慢性胆道感染和胆汁淤积等因素导致胆管壁的慢性增生性炎症，继而引起胆管黏膜上皮的不典型增生。病理学观察发现，胆管黏膜上皮的不典型增生可逐渐移行成腺癌。
　　华支睾吸虫　在东南亚，由于吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的因素之一。如果有吃富有亚硝酸食物习惯的地区，更增加诱癌的可能。
　　胆管囊性扩张症　已有报道2.8％～28％的患者癌变，囊肿内结石形成、细菌感染，特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流，是导致癌变发生的主要原因。
　　原发性硬化性胆管炎　一种自体免疫性疾病。与炎症性肠病密切相关的慢性胆汁淤积性肝病。特点为肝内外胆管弥漫性炎症、狭窄和纤维化，胆管进行性破坏，最终导致肝硬化、门静脉高压症和肝功能衰竭。原发性硬化性胆管炎一般认为是胆管癌的癌前病变，大多数病人在诊断为后的2年半内发现患有胆管癌。
　　致癌剂　放射性核素如钍，化学物品如石棉、亚硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等，药物如异烟肼、甲基多巴肼、避孕药等等，都有可能是胆管癌的癌源。
　　其他　已有报道结、直肠切除术后，结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。另外肝内胆管癌还可能与病毒性肝炎有关。
　　4、临床表现  根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌，胆管癌发生的部位不同，临床表现也不尽相同。
　　肝内胆管癌同原发性肝细胞肝癌一样，早期无明显临床症状。一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸，其他如发热等。就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块，黄疸较少见。
　　肝外胆管癌90％～98％的患者可出现黄疸，大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸，大便灰白，尿色深黄。胆总管结石常伴有胆管炎的特有三联症（黄疸、腹痛、高热），而肝外胆管癌黄疸往往不伴腹痛，故称之为无痛性黄疸；伴瘙痒和体重减轻（51％）。有时伴发热（20％）、腹部包块（10％）。其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻；中段、下段胆管癌患者表现为胆囊肿大，临床上可触及肿大的胆囊，但Murphy's征可能阴性，而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染，但胆囊不可触及；肝大　肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长患者因肝脏损害、肝功能失代偿可出现腹水，甚或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致消化道出血；晚期患者可能并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。；胆道感染　36％的患者可合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。有典型的胆管炎表现，如右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现胆道休克；胆道出血　如癌肿破溃而导致上消化道出血，表现为黑便，大便潜血（+）和贫血。
　　5、辅助检查（检查方式较多的可给予分类对比）及诊断（鉴别较难的，可给予补充鉴别诊断）。
　　实验室检查
　　血清CAl9-9对诊断有一定帮助，特别是由原发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。绝大多数肝外胆管癌患者血中总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰转移酶（γ-GT）均显著升高，是最重要的实验室表现，而转氨酶ALT和AST一般只出现轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。凝血酶原时间延长。
　　影像学检查
　　主要目的是明确胆管癌的诊断，了解有无转移灶及评估肿瘤的可切除性。近年来，随着影像学技术的发展，胆管癌的术前诊断准确性有了明显的提高。
　　超声显像（B-US）检查　是简便、快捷、准确、花费少的检查，通过超声检查可获得∶①肝内胆管扩张、证明胆道的梗阻状态；②梗阻的部位是在胆管，但少数病例在总胆管远端的病变，由于受肥胖、肠气或过去做过其他手术的干扰，显示会有困难；③胆管梗阻病变的性质。因此，超声检查是梗阻性黄疸患者的首选检查方法。超声显像除了肝内胆管癌可以直接检出肿瘤外，一般肝外胆管癌较难直接检出肿瘤，但可以根据肝内外胆管树扩张情况来推断肿瘤的部位。如果超声显像显示肝内胆管扩张而肝外胆管正常、胆囊不大，说明梗阻部位在肝门部，提示肝门部胆管癌的可能；若肝内外胆管扩张伴胆囊增大，则说明梗阻部位在胆管中下段，提示胆管中下段癌的诊断。此外，彩色多普勒超声检查尚可提供有关门静脉及肝动脉有无受侵犯的信息，有助于对肿瘤的可切除性做出评估。内镜超声是近年来发展起来的一项技术，由于它避免了肠气的干扰，所采用的超声探头频率高，因而可以更清晰、更准确地显示肝外胆管肿瘤。它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度判别的准确性可分别达到82.8％和85％。另外，它还有助于判别区域淋巴结有无发生转移。在超声导引下还可以作梗阻部位胆汁的脱落细胞检查和直接穿刺病变组织的组织学检查，但前者阳性率只有58％，后者可达74％。
　　磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）　重T2加权使胆、胰呈明显高信号，再经过最大强度投影算法重建，即可得到类似直接胆道造影的胆胰管图像。此图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。它可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移，是目前肝门部胆管癌理想的影像学检查手段。MRCP比PTC更清晰，也可通过三维胆道成像（3D MRC）进行多方位不同角度扫描观察，弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的不足，对梗阻部位的确诊率达100％，对梗阻原因确诊率达95.8％，有助于与十二指肠乳头肿瘤、胰头癌相鉴别。
　　CT　以提供与超声相似的效果和更为清晰的立体断层图像， CT能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围，对确定病变的性质，比以上检查准确性都高，近年已开发出三维的螺旋CT胆道成像（SCTC）,有代替PTC、ERCP检查的趋势。临床上通常将超声显象作为第一线检查方法，对需要进一步检查的病例再选用CT扫描。另外，腹部血管双源CT血管成像不仅可以直接检出肿瘤，同时对于胆管癌术前可切除性的评估和手术方式选择都有重要意义。
　　内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）　相对与MRCP检查是一种相对有创的检查，可以了解整个胆道情况，目前除了可直接收集胆汁胆管癌脱落细胞外，其他诊断上的作用可基本被MRCP替代。ERCP在胆管癌治疗上的作用更显重要，对晚期肿瘤的黄疸患者、一般情况差难以耐受手术或者需要行术前减黄患者，ERCP在通畅胆道引流，延长患者生存，改善生活质量上有着重要价值。
　　经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiogra-phy，PTC）　这是传统的诊断胆管癌的主要方法，可清晰地显示肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位。虽然是侵袭性的检查，但仍然是诊断胆管癌的较准确的方法，由于肝内外胆管扩张，施行此种检查非常方便，成功率达100％。术后出血和胆汁从穿刺部位漏出是较常见和严重的并发症，为了减少并发症的发生，我们强调在操作中要严格遵守无菌操作，避免多次和多部位穿刺，在造影结束后尽可能抽除胆管内的胆汁和造影剂，并且一般要安排在手术前1天进行。对近端高位的肝门部胆管癌，由于左、右肝管交通常受阻，PTC仅得到穿刺一侧的梗阻以上胆管的影像。因此，为了得到完整的胆管树影像，应做双侧胆管穿刺。如果患者胆道完全梗阻，PTC也只能显示梗阻以上的胆管，不能显示梗阻病变的长度和肿瘤远端的边界。
　　尽管目前PET-CT尚未像上述检查一样普及，而且价钱昂贵，但是它在淋巴结转移、远处转移的判断上是目前最具权威的检查，特别是对部分临界切除的患者，PET-CT往往决定治疗方案的选择。
　　6、鉴别诊断（需要鉴别的疾病和鉴别的依据）
　　鉴别诊断应考虑到肝外和肝内胆汁淤积性黄疸的其他原因，胆总管结石的特点是发作性部分性梗阻，伴有胆石性胆管炎的特有三联症（黄疸、腹痛、发热）；而恶性梗阻性黄疸一般来说为无痛性进行性黄疸。在结石引起的梗阻中，胆红素很少超过150mg/L以上，通常在100mg/L以下，而位于胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大，而结石性梗阻较少见。梗阻性黄疸伴有无痛性胆囊肿大，往往是肿瘤征象。对持续时间超过2周以上的胆汁淤积性黄疸患者，其诊断未能明确者，应接受进一步影像学检查确诊。当诊断肝外胆管癌特别是肝门部胆管癌时还必须重视鉴别诊断的分析和获得组织学诊断的证实，这是十分重要的，特别是注意肝门区的良性炎症狭窄；胰头癌；胆囊癌侵犯肝门区；肝细胞性肝癌胆管内侵犯而致的胆管内癌栓；肝门区的转移性癌等疾病相鉴别。
　　7、治疗方式及适应症（治疗手段较多的，可添加治疗方式的对比，给患者指明方向）。
　　手术根治性切除是胆管癌获得长期生存的唯一机会，胆管癌的治疗原则是可切除病例以手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果，对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。胆管癌手术复杂多样，难度高，是腹部外科最具有挑战性的手术，手术方式主要取决于胆管癌发生的部位。
　　（一）肝内胆管癌
　　肝内胆管癌手术方式与原发性肝细胞癌类似，肝内胆管癌往往不伴肝硬化，肝脏储备功能良好，故积极手术尤为重要，应争取无瘤边缘，是获得长期生存的最重要凶素。根治性手术方式包括左半肝切除、右半肝切除、左三叶切除、右三叶切除、尾状叶切除、肝叶楔形切除、肝段切除。因肝内胆管癌淋巴转移现象常见，而淋巴转移与手术效果及患者预后密切相关，故在淋巴清扫方面肝内胆管癌与原发性肝细胞癌又有明显的区别，肝内胆管癌强调淋巴清扫，以提高手术治疗的效果。
　　（二）肝门部胆管癌的手术切除
　　由于肝门局部解剖复杂，肿瘤发现时多已侵犯肝门部重要结构，故手术切除率低，而能获得根治性手术切除者更少。但无论如何，即使是姑息性切除其改善患者生活质量的作用亦远优于经皮穿刺置管引流或内支撑架术。因此，对肝门部胆管癌应采取积极的手术态度。特别是近年来影像学和手术技术的进步，人们已经采取更积极的态度来治疗肝门部胆管癌，手术范围有扩大的趋势。手术切除方法的选择肝门部胆管癌手术切除要视肿瘤部位、大小、周围脏器受侵犯等情况而定。对临床较有指导意义的是改良Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取局部切除，Ⅱ型行局部切除加尾叶切除，Ⅲ型行局部切除附加尾叶和右半肝（Ⅲa）或左半肝（Ⅲb）切除，Ⅳ型行全肝切除及肝移植术。由于尾叶胆管开口于左右肝管汇合部且肝门部胆管肿瘤贴近尾叶，易受直接蔓延，故推荐肝门部胆管癌切除应常规切除尾叶以达到根治的目的。如果Ⅲa或Ⅲb需做右或左半肝切除时，切除尾叶相对较容易；但如果只做肝门部胆管肿瘤局部切除，要同时切除尾叶是较困难的，这种情况与单独肝尾状叶切除类似，在这方面我们也有很好的经验。另外，肝门部胆管癌一旦侵犯周围组织，淋巴结转移发生率可达48％，主要是肝十二指肠韧带内沿肝动脉至胰上缘的淋巴结。因此，为了达到根治性切除的目的，胆管癌切除时应该行肝十二指肠韧带内淋巴结清扫、管道“脉络化”。肝门部胆管癌常出现门静脉等重要血管的侵犯，选择合适的病例联合门静脉或肝动脉血管切除重建是提高肝门部胆管癌手术切除率改善患者预后的重要方法之一。
　　（三）中段胆管癌
　　中段胆管癌可采取肿瘤局部切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫，肝总管？空肠Roux-en-Y吻合术。手术的关键是要将肝十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉“脉络化”，彻底清除该部位的淋巴结。部分胆管癌易于沿胆管侵犯，在术中行快速冰冻病理学检查显得尤为重要，以保证胆管切缘阴性，提高手术治疗效果。
　　（四）远端胆管癌的切除
　　远端胆管癌一般需行胰十二指肠切除术（Whipple's手术），手术死亡率一般低于10％，5年生存率可达15％～20％。Whipple's手术是治疗远端胆管癌、壶腹部癌和胰头癌的经典手术。Whipple's手术是非常复杂的手术，切除的范围包括胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段加行区域淋巴清扫，同时对胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合重建消化道。近年，对传统的胰十二指肠切除术有了不少的改变，尤其是保留幽门的手术，容易维持病人的营养，有较大的应用价值。由于胆管癌下段癌相对恶性程度较低，对下段胆管癌行保留幽门的胰十二指肠切除，获得满意的疗效。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上下组淋巴结无转移。此术式由于保留了胃贮存和消化功能，促进消化、预防倾倒综合征以及有利于改善营养。
　　对不能切除的胆道恶性梗阻疾病的患者行胆道引流术是缓解症状、提高生活质量、延长病人生命的重要手段。胆道引流术包括胆汁的内引流和外引流两种方法。内引流由于胆汁进入消化道，对防止水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调、帮助消化、消除或缓解黄疸、提高患者生活质量均有好处。ERCP相对于手术内引流具有创伤小，恢复快，患者容易接受等优势，因此ERCP在不能行手术根治的胆管癌需要减黄者具有重要价值。对部分因胆道梗阻段较长等原因所致的ERCP失败者，行PTCD外引流同样具有改善患者预后的重要意义。
　　胆管癌的其他治疗
　　外科手术切除是胆管癌惟一的根治性治疗，胆管癌对辅助性放射治疗及化学治疗不敏感，只能改善患者的生存率，对于不可切除和局部转移的胆管癌经有效的胆道引流后，放疗和化疗可以改善患者的症状与延长寿命。但是，目前少有对这些辅助治疗明显疗效的研究报告。
　　8、疾病预后
　　胆管癌恶性程度高，预后差，手术根治性切除是目前治愈胆管癌的唯一方法。胆管癌根治术后五年生存率在20％-43％，无论发生部位其根治术后生存率基本相似。而绝大多数不能手术切除的胆管癌患者往往在1年内死亡，预后极差。胆管癌手术相对复杂，难度高，手术根治切除与疾病预后明确相关，故建议有丰富经验的医疗单位行相应规范的根治性手术。
　　9、饮食及注意事项
　　有胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等与胆管癌关系密切的疾病患者，应定期随访复查；
　　多吃富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石。
　　生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。
　　胆管癌的发病与饮食结构与方式有一定的关系，因此，合理的胆管癌饮食是治疗与康复的重要保证。由于胆汁排泄障碍，消化和吸收受到影响，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故临床上常见纳呆、食少、食后腹胀、恶心等症状。所以应选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物，有黄疸出现时应禁食油腻饮食，每天保证摄入充分的纤维素含量，必须禁酒戒烟，要视体力活动情况，调整总热量使之平衡，同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、香菇、芦笋、黄花菜、西红柿。注胆管癌饮食意改进饮食习惯和烹调方法，在进食时还要保持心情愉快。
　　10、疾病预防
　　胆管癌的发病率在逐年上升，要真正胆管癌的一级预防很难；对于胆道系统慢性结石、胆道慢性感染、胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等疾病与胆管癌关系密切，强烈建议患者进行定期随访，到达肿瘤早发现、早治疗，以达到改善疾病预后的目的。
　　11、专家观点（在容易出现争议的部分或者患者就诊过程容易出现误区的部分，可以标明您的专家观点。）
　　近期出现皮肤巩膜黄染，大便发白，尿色深黄，特别是无痛性黄疸的患者应该及时至有相关诊治条件的医疗单位就诊；
　　对于胆道系统慢性结石、胆道慢性感染、胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等疾病与胆管癌关系密切，强烈建议患者进行定期随访，到达肿瘤早发现、早治疗，以达到改善疾病预后的目的；
　　建议至丰富经验的医疗单位进行规范化诊治，以期改善胆管癌预后；