特殊类型漏斗胸的超微创手术如何治疗？

　　特殊类型漏斗胸的超微创手术治疗将复发性漏斗胸、大面积扁平胸加漏斗胸、不对称性漏斗胸、心脏术后漏斗胸、重度漏斗胸加肥胖病人等列为特殊类型的漏斗胸，而未将漏斗胸合并其它需要手术的疾病（如合并先天性心脏病、肺部或纵隔肿瘤等）列为特殊类型的漏斗胸，原因是前者的手术难度更大、技术更复杂、对手术器材及术者经验的要求更高。
　　我院自2010年初以来对NUSS手术方法及手术器材进行了改进，初步的临床结果显示，改进的漏斗胸手术较来的NUSS手术具有损伤更小、手术操作更简便、效果更确切、并发症更少等优点，适合各种类型的漏斗胸病人，尤其是特殊类型的漏斗胸病人。现将其在特殊类型漏斗胸中的应用报道如下。摘要：目的：将超微创漏斗胸矫治钢板及手术方法用于特殊类型的漏斗胸手术以期简化手术操作、减少手术损伤、提高手术效果、减少并发症及病人的痛苦。
　　病人与方法：1、病人：共收治特殊类型的漏斗胸病人48例，其中复发性漏斗胸13例；大面积扁平胸加漏斗胸11例；不对称性漏斗胸16例；重度漏斗胸加肥胖病人5例；心脏术后3例。
　　2、超微创漏斗胸矫形钢板固定片、垫片（上海交通大学医学院附属新华医院心胸科李国庆、梅举设计）。
　　3、超微创漏斗胸矫治手术方法。
　　4、特殊方法： A）部分截骨术：截去钢板径路上双侧胸骨旁向胸内突出的畸形愈合的肋骨。B）肋间肌加强术：将钢板进出处外侧相邻肋骨用钢丝捆绑以免肋骨承压过大撕裂肋间肌。C） 剑突下小切口分离粘连或单纯胸腔镜引导下分离粘连。D）牵引带的使用：在引导头穿出胸壁困难的情况下将引导头接牵引带，在出胸点处通过拽拉牵引带将引导头拽出胸壁。E）胸骨下端部分附着肋骨离断术：将部分畸形愈合、严重影响胸壁抬举的肋骨离断以获更好的抬举效果。F）胸骨下端锯开以分离胸骨后与心脏粘连。
　　结果：11大面积扁平胸加漏斗胸患者中的5例用了2根钢板，其余6例仅用1根钢板。16例不对称漏斗胸中2例用了单侧加厚垫片，1例用了双侧加厚垫片，其余13按常规做法。5例肥胖加重度漏斗胸中的2例体重＞85公斤者用了带牵引绳的引导头，另3例照常规做法。13例复发者中的2例仅用胸腔镜辅助分离粘连，另11例及3例心脏术后患者加用了剑突下小切口，复发者中3例作了肋间肌加强术。1例作了双侧嵴状隆起的肋软骨切除，还有1例作了双侧近胸骨下端部分畸形愈合肋骨离断术 。拔除嵌入骨质内的钢板一例。1例心脏术后者还作了胸骨下端锯开。术后卧床体位不限，胸片显示钢板位置良好，住院时间3-21。随访3-20月，无一例出现严重例出现并发症及钢板移位。
　　结论：改进的漏斗胸矫治钢板及手术方法对特殊类型的漏斗胸的矫治效果更好、病人可获得更完美胸廓形态。自1986年NUSS手术开展以来，漏斗胸的治疗效果得到了明显的提高，复发率显著下降，手术操作变得更加简便、安全。但是，NUSS手术仍不够完善、仍有需要改进的地方，尤其是在特殊类型的漏斗胸的治疗方面。特殊类型的漏斗胸病情较复杂、个体差异很大，对每个经治医师、现行的手术方法及手术器材都是严峻的挑战。
　　我们提出了新的漏斗胸钢板的设计理论，据此对漏斗胸钢板及手术方法进行改进，并将新的理念、器材及手术方法用于特殊类型的漏斗胸的治疗，获得更好的治疗效果。在收集大量临床数据的基础上，通过计算机辅助设计出了特定弧度的矫形钢板，使工厂化生产不需要再次加工的矫形钢板成为可能。
　　又根据漏斗胸为前胸壁的畸形的理论，我们设计的钢板较NUSS钢板短，钢板应用时涉及的范围仅限于前胸壁，不会限制胸壁的生长发育造成术后前胸壁鸡胸样改变，也不影响患者术后侧卧位睡眠。设计成特定弧形的钢板的一端与固定片融合，另一端与引导头或配套固定片套接。引导头在引导钢板安装到位后即可卸去。另一固定片可直接和钢板套接，不但使手术时间大大缩短，而且使钢板的安装在直视下进行，能确保钢板顶在胸骨的最低点，因此也就确保了疗效。
　　、固定片的下缘呈弧形突起，直接把钢板的着力点由肋间肌转移到了相邻的上下二根肋骨上，不但获得了更大支撑力，而且不限其下肋骨的生长，病人术后疼痛更轻，钢板不易下沉、翻转。垫片分为加厚垫片及加宽垫片二种。若需抬高一侧或二侧的钢板可于一侧或二侧加用加厚垫片；若一侧或二侧的固定片长度不够长、不足以使钢板架在相邻二根肋骨上，可于一侧或二侧加用加长（对称或不对称）垫片。
　　钢板的支撑力度大而稳固：大号的钢板厚而宽，支撑力主要分散到毗邻的二根肋骨上，支撑力强、稳固性好，复发者、凹陷很深的超体重者，凹陷胸壁对钢板的压力巨大，用NUSS钢板由于钢板对肋间肌的压力过大，往往会导致肋间肌撕裂或钢板下沉，影响手术效果或导致手术失败。这种情况我们的钢板支撑力度大而稳定的优点就充分显示了出来，本组病人均未出现上述结果。
　　术中钢板不需翻转：复发者、超重者术中的钢板翻转往往导致肋间肌撕裂。使用不需反转的钢板减少了肋间肌的损伤也就大大减少了肋间肌撕裂的可能。在腔镜直视下安装钢板能保证钢板顶在胸骨的最低点，保证了治疗效果，消除了NUSS手术安装钢板时钢板翻转顶位过程中的盲目性。
　　切口稍前移：切口稍前移对切口的隐蔽性影响不大。切口稍前移拉开了腔镜与操作口间的距离避，使腔镜下的胸内粘连分离操作更易。
　　肋间肌加强术：根据临床经验或术中感觉在钢板逐渐行进、达到最大抬举高度的过程中对肋间肌的压力变化，若认为对肋间肌的压力过大可能会导致肋间肌撕裂或已导致肋间肌撕裂，应用钢丝将相邻肋骨以适当的间隙捆绑以加强肋间肌，间隙的大小与钢板的宽度相匹配。
　　剑突下小切口分离粘连及胸骨下段锯开：剑突下小切口的适应症为再次手术并且胸骨后或胸内粘连较重者。其优点为损伤不大，缺点为术野暴露不够好。若有心脏手术史，胸骨与心包或心脏粘连致密者则需锯开胸骨下段以免损伤心脏或对损伤的心脏进行修补。
　　不对称漏斗胸的矫治效果分析：不对称漏斗胸的治疗一直存在争议，有人尝试用海鸥形钢板治疗不对称性漏斗胸，即将对应更低一侧胸壁的钢板弯得弧度更大、更深以试图使该侧胸壁抬得更高，解决胸壁不对称问题。但结果并不理想，原因是弧度大的一侧钢板受压更大，下陷更深，达不到预期结果。我们在临床实践中发现，将胸骨抬举得更高一些是目前条件下治疗不对称性漏斗胸的最有效办法，用我们的弧形钢板很容易做到这点，该钢板在设计上就将抬举高度有所增加，并且双侧固定片将钢板架在相邻的二根肋骨上避免了钢板下沉，确保了预期的抬举高度，若一侧或二侧抬举高度仍显不足，还可加加厚垫片。
　　嵌入骨质内钢板的拔取：沉入胸腔内的钢板多已嵌入胸、肋骨骨质内，对于嵌入骨质内的钢板不能硬拉抽取，而必须左右旋转直至钢板松动后方可拔取。总之，根据新的漏斗胸治疗理论改进的漏斗胸矫治钢板及手术方法对特殊类型的漏斗胸的矫治效果更好、病人可获得更完美胸廓形态。
          术前CT片                                            术前照片

               术后侧位胸片                                       术后正位胸片
 
                     术后照片

             术前照片                                                术后照片

         术后照片                                               术后照片