复杂性房颤真的能治愈吗

　　心房颤动（简称房颤）早为人所周知。作为一种最常见的心律失常疾病，血栓栓塞并发症、心功能受损和心室律/率紊乱是其主要危害。相关流行病学调查显示，我国60岁以上人群中男性和女性的房颤患病率分别为1.83％和1.92％。由此估计，我国目前约有800万左右的房颤患者。目前，房颤，尤其是持续性、复杂性房颤的治疗效果，手术远好于药物。就手术治疗房颤而言，微创和导管消融一直并行、持续发展，各自在房颤的治疗上发挥了十分重要的作用。但从整体的治疗效果来看，微创的单次消融治疗房颤的成功率高达90％以上，远高于导管消融50％左右成功率。而目前仍然没有其中一个单项技术对持续性、复杂性房颤治疗达到100％成功率。微创从心外膜消融，导管从心内膜消融。两项技术都具有各自的优势和不足。如果贯通这两项技术的优势，联合消融心外膜与心内膜，那么持续性、复杂性房颤手术治疗的成功率则会有大大地提高，并给患者带去更多的福音。本文作者通过多年的临床实践，成功地将这两项技术精确地应用到了治疗持续性、复杂性房颤中，并取得了可喜的成果。被称为“微创外科+导管”的杂交技术，可谓是偏锋走剑，独创一帜。为了让更多的患者对房颤治疗有进一步的了解，知晓其治疗的差异性，本版以科普知识的形式作一介绍。
　　一、 导管消融技术
　　导管消融技术通过经皮穿刺在心内膜隔离肺静脉及左房消融。随着导管三维标测技术的不断进步，心房颤动的导管消融技术也逐步提高，但由于导管消融本身技术的局限性，因此消融成功率仍然较低，复发率较高，特别是持续性房颤，一次性消融的成功率不到30％，多次消融后成功率约50％。国际报道单次导管消融后6年，成功率为23％，其中阵发性房颤36％、持续性房颤15％。
　　那么，到底是什么原因导致了导管消融成功率低呢？这是我们必须面对的现实。首先，心内膜射频消融每一个消融点都难达到透壁性损伤。结果显示房颤复发时80％的病人发现有肺静脉处的电位恢复；其次，在导管消融过程中，不能完成大范围、完整的消融线。因为消融线是通过点的消融来达到的，所以很难做到每个消融点准确相连从成线而达到彻底的双向阻滞；再次，导管消融不能有效处理左心耳――这一引起房颤患者血栓栓塞并发症的元凶。如果导管消融后房颤复发，那么病人将完全没有从导管消融中受益，仍有血栓形成的风险，仍需继续服用抗凝药等；最后，Marshall韧带和自主神经节都是诱发房颤的重要因素，导管消融不能处理心外膜自主神经节和Marshall韧带，也影响了手术效果。
　　导管消融的缺点是消融线连续性、透壁性差，单次治愈率低，患者重复治疗比例高、接受大剂量X射线等。其优点是创伤小，可以进行心内膜详细的电生理标测，并能进行二尖瓣、三尖瓣颊部等局部消融。
　　二、 微创外科房颤消融技术
　　近年来，随着微创外科手术方法的不断提高和房颤消融器械的日益改进，房颤的微创外科治疗技术不断完善，治疗效果也不断地有所提高。1987年，Cox根据房颤发生的机制设计出经典的Cox迷宫手术，该手术尽管过程复杂，但能确保窦性激动的正常传导，避免了激动的心房折返，成功恢复了房室同步及窦性心律，同时消除血栓形成的危险性并降低了远期卒中的发生率，效果良好。之后世界各国心脏外科医生在保证治疗效果基本相当的前提下，对传统Cox迷宫术又进行了多次的改良，手术创伤更小，风险更低。与此同时，伴随新的消融设备、消融能量及消融策略的出现，通过微创手术治疗房颤成为一种新的选择。
　　2005年，Wolf首次把迷宫手术应用于微创心脏外科领域，报告了通过双侧胸壁小切口行肺静脉隔离及左心耳切除术，效果良好。由于胸腔镜辅助及全胸腔镜下房颤射频消融术有较高的安全性和有效性，迄今成为治疗房颤的一种重要术式。但此技术需要双侧胸部切口手术，创伤较大；加上该技术仅能作两侧肺静脉间消融连线，手术效果有一定的局限性。
　　对此，我们依据经典Cox迷宫手术原理，创造性地设计出全胸腔镜左胸径路超微创手术治疗房颤的术式。只需在单侧胸腔操作，便可以完成双侧肺静脉隔离、左心房线性消融、左心耳切除、Marshall韧带离断、心外膜部分去神经化的治疗等。这是一种新型、安全、高效的应对房颤的治疗方法，手术设计完美。手术有效地改变了导管消融治疗大心房效果不佳的现状，并且针对心脏特殊部位和结构（如左心耳部位、自主神经丛）进行直观、有针对性的治疗，具有单次治愈率高，创伤小，消融线连续、透壁性好的优点；同时，手术可消融心外膜自主神经节和Marshall韧带、切除左心耳。该术式明显地提高了消融效果。为复杂性房颤，尤其为导管消融失败后的房颤患者治疗开辟了一条全新有效的治疗途径，成功率达90％左右，是目前国际上成功率最高、创伤最小的技术。对于术后复发的病人，由于术中切除了左心耳，清除了左心房血栓的发源地，所以也不要继续服用抗凝药物了，减少了相关的生活不便与药物并发症。
　　但微创外科手术治疗房颤仍有不足之处。例如由于解剖结构和微创外科消融手术本身特点，术中无法对二、三尖瓣峡部进行有效消融以完全消除术后窦速与房扑的发生。
　　三、 微创外科/导管“杂交”消融技术治疗房颤
　　了解了导管消融和微创外科手术的优缺点之后，我们不难发现导管消融治疗对于持续性房颤存在着先天的不足，而这种不足却可以通过外科消融来实现，且微创外科技术具有非常高的手术治愈率。可惜的是单次手术仍然无法获得100％的成功率。因此，如果能有效地将微创外科技术和导管消融技术结合，取长补短，那么房颤的治疗就有可能获得“1+1＞2”的效果。就是在这一个理念的引导下，微创外科兼容导管消融的“杂交”手术策略就应运而生了。
　　房颤“杂交”手术的定义是患者接受心外膜（微创外科手术）+心内膜（导管消融）房颤消融治疗。手术既可以同步，也可以在一定时间内先后进行。“杂交”手术通过互补的形式，扩大了房颤射频消融手术的适应症，并极大地提高了单次手术的消融成功率，使得单次手术消融治疗房颤的成功率接近100％，是目前房颤治疗领域最高水平。该手术方式使多学科、多技能专家紧密联合，基本可以在手术台上终止房颤，在房颤的治疗上具有里程碑式的意义。
　　微创外科/导管“杂交”消融技术治疗房颤的优势在于1.精确消融线所形成的损伤，具有房颤治疗成功率的决定性因素，其主要由微创外科完成；2.左心耳切除，从根本上消除因房颤而导致血栓形成的栓塞风险，也由微创外科完成；3.心外膜迷走神经节和Marshall韧带消融，以最大程度消除房颤维持的“土壤”，同样由微创外科完成；4.从心内膜进行电生理标测验证所有消融线路的消融效果，必要时补充一些消融点与线，尤其对于微创手术不能完成的二尖瓣、三尖瓣峡部及界嵴等部位消融，则由导管消融完成。
　　微创外科/导管“杂交”消融技术，基本完成了目前房颤治疗领域所公认的全部消融和治疗内容，因而是迄今为止成功率最高的一种手术方式。
　　微创外科/导管“杂交”消融技术，对整个医疗团队水平的要求很高。期间必须要求高超的房颤外科医生与导管水平一流的电生理医生密切配合，以期达到效果最大化。在手术顺序的选择上，不同的学者也有不同的观点。目前国际学术界比较主流的是建议先行微创外科，继而作导管消融。这因为1.微创外科手术整体成功率高，在术中可以完成左心房几乎所有消融的线路和病灶，并且消融完整、透壁性良好；2.微创外科术后进行导管消融，可以进一步标验证消融线路的完整性，并标测其他可能的兴奋灶，同时完成部分消融线，如二、三尖瓣峡部线的消融等。
　　在手术适应症的选择上，我们建议以下患者首选“杂交”手术方式：1、复杂的持续性房颤，尤其是病程较长（长程持续性房颤），左房增大明显，预计单纯性微创外科手术或导管消融效果不佳者。2、既往行导管消融失败者；3、房颤外科消融术后复发者。