直肠类癌的临床病理特征和手术方式的合理选择

直肠类癌的发病率较低，肿瘤一般较小（最直径<1cm），临床上常无症状，直肠指检常可在直肠壁发现硬结，可移动，无压痛，直肠镜检查可在直肠粘膜下看到硬结，表面光滑，呈灰白色或栗色，并与周围粘膜界限清楚。
直肠类癌在临床上难以诊断，只有通过活检才能确诊。由于肿瘤常位于粘膜下，咬合活检不易获得肿瘤组织，所以常需切除活检。单纯的组织病理学检查不能确定直肠类癌的良恶性，所以病理学家和外科医生可以共同确定其恶性程度。
由于直肠癌是 "良性 "的，且肿瘤较小，人们误以为只要切除就可以治愈，然而，临床上有很多直肠癌患者因治疗不当而导致复发、扩散，最终死亡。合理选择直肠类癌的手术方式，应考虑类癌的具体位置和大小，以及术前活检的病理结果。一般来说，当发现直肠壁结节，活检病理提示（或怀疑）直肠类癌时，如果肿瘤直径<。1cm，且无临床症状，可根据肿瘤的具体部位，结合术者的手术经验，将肿瘤完全切除，术后立即送病理检查，确认切缘无残留；若肿瘤直径>；2cm，经活检病理或术前EUS（或若肿瘤直径>。2cm，活检病理或术前EUS（或超声肠镜）提示肌纤维浸润或明显溃疡，应根据肿瘤的具体部位选择各种根治性切除术（如Dixon、Parks或Miles）。如果肿瘤直径在1～2cm，应进行局部扩大切除，术后应立即进行病理检查，明确是否有肌纤维浸润，如果有肌纤维浸润，原则上应再次进行根治性切除。如果有局部浸润，原则上应再次进行根治性切除。如果局部切除或扩大局部切除后肿瘤复发，有肌层浸润或有多个直肠类癌肿瘤，应进行根治性切除。当然，在完全、彻底切除的基础上，应防止通过扩大手术范围进行过度治疗，因为直肠类癌大多在直肠中下段，如果治疗不当，很难保留肛门功能。
在决定进行Miles手术之前，应该有足够的证据表明肿瘤是恶性的，有肌肉侵犯，而且肿瘤的位置太低，无法保留肛门。
在各种局部切除术中，外科医生最常采用传统的经肛门切除术来治疗直肠类癌。但由于视野暴露差，肿瘤位于粘膜下，仅凭视觉和手感难以确定肿瘤的安全边缘，容易发生类癌残余。直肠部分或分段切除时，距离肿瘤边缘1厘米。在我们的临床实践中，事实证明，在治疗中、下直肠疾病（包括直肠类癌）时，这种手术比经腹的方法创伤小、更直接、更浅显，使某些经腹难以进行的直肠手术变得简单而安全。同样，它比经肛门和骶尾部途径（Kraske手术）有更大的手术空间，可以进行更精确的手术操作，防止出现肿瘤边缘残留或切除不足。(2）TEM是一种比较新的治疗直肠肿瘤的微创手术技术，通过内镜可以完成切除、止血、缝合等一系列操作，并结合了内镜、腹腔镜和显微外科技术的特点。与传统的局部切除术相比，具有明显的优势。