胰腺癌手术策略的合理选择

　　胰腺外科在过去的一百多年中，无论诊断、手术技术和综合治疗等方面都取得了巨大的进步。但针对胰腺癌的治疗，即使走过了相当长时期的扩大手术的道路，其长期生存率也并未取得显著改善。在进入新世纪的今天，我们迫切需要有新思维、新技术注入到胰腺癌治疗这一跨世纪的难题中。
　　胰腺癌的根治性手术切除是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，也是提高患者生存率的主要手段。胰腺癌手术切除后，患者生活质量往往得到明显提高，而对于少数低度恶性肿瘤获得手术切除则意义更大。然而，胰腺癌手术切除长期以来是一种高风险、高难度的腹部外科手术，存在着切除率低、手术死亡率高、并发症发生率高、术后生存期短的问题。因此应严格掌握手术适应证，加强围手术期处理，合理选择手术方式，以提高胰腺癌手术的安全性，降低并发症发生率。
　　一、术前患者的合理选择
　　术前在排除明显远处转移的前提下，应结合患者的年龄、一般情况、合并疾病以及手术可切除性等方面综合作出判断。术前肿瘤可切除性判断主要依据影像学表现。多层螺旋CT被认为是目前胰腺癌可切除性判断的最佳手段，其判断正确性及敏感性均较其它检查方法优越。胰腺癌对周围区域的侵犯程度决定了肿瘤的可切除与否。肠系膜上动、静脉及腹腔干周围脂肪层消失常常预示着有血管的累及。如果在腹腔干、肠系膜上动脉周围有增大的结节影，或在腹主动脉周围有链状影，显示有淋巴结受累的可能。我们目前采用的胰腺癌不可切除的 CT征象包括 ：①肝脏或腹膜转移；②胰周主要血管 (包括门静脉主干及其属支、腹腔干及其分支、肠系膜上动脉、下腔静脉、腹主动脉 )的中断、闭塞 ,半环形至环形包埋。单纯门静脉系血管受累而没有其他不可切除征象则认为肿瘤可切除；肿瘤直径大于 125px；③胰腺区域性或远处淋巴结肿大，且融合成团，包埋邻近大血管。但是目前任何一种检查方法都不能绝对正确地判断胰腺肿瘤能否手术切除。门静脉、肠系膜上静脉和肝动脉无明显移位和侵犯，血管周围间隙清晰可见者，一般认为能够手术切除。
　　实践证明，姑息性胰腺癌切除术对提高一部分患者术后生活质量有一定的帮助。随着手术技术与手术安全性的不断提高，一些以往被认为无手术切除机会的病例，如合并血管的明显侵犯或区域淋巴结转移，在保证手术安全性的前提下可以考虑行手术切除。就目前的手术技术水平，对合并门脉/肠系膜上静脉切除、重建的胰腺癌切除的手术安全性已经不成为主要问题。切除长度<125px，通常能够直接端端吻合。
　　二、胰腺癌根治术合理的切除范围
　　胰腺癌手术后预后差的原因包括局部复发、肝脏转移、淋巴结转移以及腹腔种植转移。Broeck等报道，胰腺癌根治性切除术后，腹腔内复发的发生率高达93.6％，切缘阳性或距切缘1mm范围内有肿瘤侵犯是影响胰腺癌预后的重要因素。胰腺癌切缘阳性的常见部位主要是胰腺钩突系膜、后腹膜、胰腺颈部切缘、胰周淋巴结以及胰周神经丛等。根据UICC的分期标准，后腹膜、血管及淋巴结侵犯是胰腺癌预后的重要指标。已有很多研究报道，淋巴管侵犯及淋巴结转移是影响胰腺癌预后的重要因素。因此，做到R0切除是提高胰十二指肠切除术后远期生存率的关键。
　　1、淋巴结清扫范围
　　胰腺属腹膜后脏器，周围紧邻许多重要器官及大血管。血管周围神经丛以及淋巴密集分布。胰腺癌对周围器官、大血管以及众多附近的淋巴结有较强的侵袭性。这些组织学特点是胰腺癌术后局部残留以及肿瘤复发率高的原因。然而，多数研究资料表明，对于进展期胰腺癌施行扩大淋巴结廓清术并不能有效地改善生存期。只是对于早期（I、II期）胰腺癌行扩大淋巴结及软组织廓清术可一定程度地提高远期生存率。因此，我们主张对进展期胰腺癌首选经典Whipple手术加第一站（6、8、12apb、13ab、14bcd、17ab）淋巴结清扫，而且要求必须达到标本切缘阴性（包括胆管、胰颈部、钩突系膜及腹膜后软组织）。必要时术中对切缘进行冰冻切片确认。胰颈部切端一般在门静脉/肠系膜上静脉左侧，应距肿瘤超过50px以上。对于术中判断为I、II期胰腺癌病例可在此基础上加第二站（9、11、12a1、14a、15、16a2b1、18）淋巴结廓清术，重点清扫下腔静脉与腹主动脉之间及前方、肠系膜上动脉旁、肝动脉旁软组织、淋巴结及神经组织，做到肠系膜上静脉、门静脉、肝动脉、肠系膜上动脉骨骼化。
　　2、神经丛清扫
　　胰腺周围存在丰富的神经丛。研究显示，胰腺导管腺癌有亲神经性，且会沿神经束侵袭进展。胰腺癌患者中无周围神经侵犯(ne0)者生存率比较高，而有神经侵犯的患者其生存率随着神经侵犯程度的加重而明显降低。因此，胰腺癌术后复发率居高不下的原因之一，可能是肿瘤细胞残留在胰周神经节和肠系膜上神经丛。导致尽管施行扩大淋巴结廓清术，但胰周神经丛的切缘仍可能为阳性。研究显示，即使在I期胰腺癌病例中，也有约75％病例发现有神经侵犯。这提示胰腺癌对周围神经侵袭、扩散可能是一种早期事件。尽管目前仍不能明确肠系膜上动脉周围神经丛切除与患者预后的提高是否有直接的相关性，但由于胰腺癌神经丛浸润的发生率较高，因此，胰周神经丛切除可能有助于降低切缘阳性率以及术后局部复发的发生率。腹腔神经节的切除一般不会引起严重并发症。但部分患者在施行全周性肠系膜上动脉周围神经丛切除后，可出现顽固性腹泻，严重影响患者生活质量和营养状态。因此，我们主张完整切除患侧腹腔神经节，保留对侧1/3或半周SMA神经丛。
　　胰头癌根治术时神经丛切除包括右侧腹腔神经节、肝A旁神经丛、腹腔干旁神经丛、肠系膜上动脉右半侧神经丛(第1、2部)。而行胰体尾癌根治术时，也应常规进行神经丛切除，包括左侧腹腔神经节、肝动脉旁神经丛、腹腔干旁神经丛及SMA左半侧神经丛。我们的经验是，即使仅保留对侧约1/3纤薄的神经组织，患者术后顽固性腹泻的发生率也可以控制在较低的水平。施行保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD)可以减慢食物推进速度，减少顽固性腹泻的发生。如果病人术后出现顽固性腹泻，可以口服复方苯乙哌啶或易蒙停控制症状，多数可以获得较好治疗效果。一般情况下，病人在半年后由于肠道功能的代偿，可以逐渐停药。
　　3、钩突癌及侵犯系膜根部肿瘤的清扫
　　胰钩突癌由于紧邻肠系膜血管和系膜根部，容易通过淋巴系统以及神经丛浸润早期侵袭肠系膜根部及血管，导致手术切除困难，且难以做到R0切除。因此，常规胰十二指肠切除术后胰钩突癌局部复发率非常高。针对这一问题，日本学者提出整块SMA、SMV切除重建术，以期达到R0切除，提高远期生存率。但手术难度和风险较大，限制了其应用。对于SMA未被肿瘤全周包绕、血管轮廓尚正常，长度不超过125px的病例，我们采用通过横结肠系膜路径，先行游离SMA与SMV，完整将SMA由肿瘤组织中分离出以后，再切除肿瘤。一方面避免了常规手术离断钩突系膜时易损伤SMA，而且改善了SMA后方甚至左侧肿瘤组织的切除效果。由于保留了SMA周围少量纤薄的神经丛组织，术后顽固性腹泻的发生率并不高。即使需切除部分SMA或SMV，行血管吻合的难度也有所降低。
　　三、如何降低术中风险
　　术前通过影像学检查（主要是螺旋CT），术者应当对肿瘤大小、部位、与周围血管的毗邻关系及术中可能发生的风险有正确的了解。在传统胰十二指肠切除术中，探查无肿瘤远处脏器转移，横结肠系膜根部无肿瘤侵犯及固定，肿瘤直径小于125px。游离胰头十二指肠，无下腔静脉肿瘤侵犯。切开部分胃结肠韧带，解剖出胰下缘肠系膜上静脉和肠系膜上动脉。切开肝十二指肠韧带，解剖和游离出肝总管、部分胆总管和肝动脉，切断胃十二指肠动脉。再解剖出胰上缘门静脉。手术能做到这几步，则一般认为能够手术切除。
　　但如肿瘤直径大于5 cm，已经严重推移或侵犯部分血管如PV/SMV、SMA及肝动脉，术中则可能发生血管撕裂损伤，造成难以控制的大出血。如肠系膜上静脉控制时间过长，小肠长时间淤血，易发生再灌注损伤及术后菌群易位。如同时有肝动脉受累，可能导致肝脏在较长时间处无血状态。钩突部较大肿瘤将SMV、SMA向前方抬起，使钩突系膜离断困难，易损伤系膜血管。如果较大肿瘤压迫侵及下腔静脉，在未离断胰腺前解剖分离比较困难，发生血管损伤时难以控制止血。对此，传统的胰十二指肠切除难以保障术中安全。
　　随着对局部解剖认识的加深、手术技术逐渐提高、分离步骤及手术路径的改进，可以明显改善手术的安全性。分离、解剖受累段血管前，在肿瘤上下缘充分解剖出门静脉和肠系膜上静脉是控制出血、缩短血流阻断时间的关键。应尽可能避免同时阻断肠系膜上静脉与肝动脉，防止肝脏处于无灌注状态导致肝功能严重受损。
　　针对这些以往传统胰十二指肠切除术处理困难，手术风险较大的复杂胰头部肿瘤，我们的对策是
　　1、巨大肿瘤与PV/SMV难以解剖分离：如术前影像学判断有手术切除机会，术中Kocher’s手法分离胰头、十二指肠，腹膜后分离范围左侧至腹主动脉左缘，并充分游离右半结肠。首先切除胆囊，离断胆管，分离出胰上门静脉与肝动脉，离断胃十二指肠动脉，离断胃或十二指肠（PPPD），在PV左侧离断胰颈部，沿门静脉向下方分离SMV前方，并分别离断与胰头、钩突的分支血管。视肿瘤侵犯情况决定是否行部分血管切除重建术。其优点是避免手术开始解剖、游离SMV即面临大出血和止血困难的风险，先从周围低风险区域充分游离，变复杂为简单。
　　2、巨大胰头部肿瘤压迫侵及下腔静脉，分离困难：手术开始时不进行Kocher’分离，首先切除胆囊，离断胆管，分离出胰上门静脉与肝动脉，离断胃十二指肠动脉，在胰腺下缘分离出SMV，离断胃或十二指肠（PPPD），离断胰颈部，离断胰头、钩突的分支血管，空肠起始段断小肠，最后直视下分离解剖肿瘤与下腔静脉之间粘连。其优点也是将最困难的步骤留到最后，改善了解剖操作空间，即使血管损伤也容易控制、修复。
　　3、钩突部肿瘤侵及SMV/SMA：自横结肠系膜根部起始分别游离出SMA与SMV，离断结肠中动脉、静脉，切胆囊、离断胆管，切断胰颈部，沿已分离的SMA全周向根部分离，直至SMA根部，至此离断钩突系膜。全周游离SMV与PV，如肿瘤侵犯明显，行部分血管切除重建。其优点是，前经路游离SMA、离断钩突系膜避免了分离的盲目性，提高了安全性与根治性。
　　4、巨大肿瘤同时侵犯PV与肝动脉，或肿瘤侵犯较长段PV/SMV：先肠系膜根部解剖游离出SMV或SMV主干，解剖肝门部，游离胰颈上方门静脉，切断SMV，用直径8～10 mm长度8～10 cm带环的ePTFE材料人造血管行人造血管-肠系膜上静脉端端吻合，然后再切断门静脉、行人造血管-门静脉端端吻合，完成门-肠系膜人造血管重建，再行胰十二指肠切除。其优点是，先行建立通畅的门静脉系统血流可避免两条战线（PV与肝动脉）同时作战，保证肝脏的主要血流，减少了发生严重肠道淤血和肝脏缺血的并发症。在切除肿瘤前即在原位完成门脉的阻断与重建，理论上能减少对肿瘤的挤压而导致肿瘤细胞的门静脉系统播散的可能性。先行门-肠系膜上静脉的扩大胰腺肿瘤切除术能够显著提高手术切除率和手术安全性。
　　胰腺癌生物学行为与其它肿瘤不同，呈现显著的高侵袭性和高转移性。单纯依靠扩大手术切除是远远不够的。应强调多学科共同参与的重要性，术后加强对胰腺癌的综合治疗。随着肿瘤靶向治疗技术的发展，分子靶向治疗成为提高生存率的新希望。然而，面临胰腺癌这一世纪顽症，胰腺外科仍需努力提高技术水平，通过循证医学研究提高治疗的科学性。不断挑战胰腺外科技术极限，为每位患者提供最适合的手术方式与治疗方法、尽快改善胰腺癌治疗效果是每位胰腺外科医生的共同责任。