骨折治疗失败后髋关节置换术

　　股骨粗隆间骨折是最常见的骨科手术之一，大部分股骨粗隆间骨折用髓内钉或钢板治疗能够获得成功。然而，少数患者因为最初的骨折类型、粉碎性骨折、骨折固定欠佳或骨质量较差导致骨折不愈合。髋关节骨折治疗失败后引起功能障碍和疼痛1。股骨粗隆间骨折治疗失败的患者两种主要的治疗方法是内固定翻修和髋关节置换术挽救治疗。对我院2004年7月-2006年6月收治的32例股骨粗隆间骨折内固定失败后行髋关节置换术的患者进行随访，并对其结果，手术技术和并发症进行回顾性分析。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　自2004年7月至2006年6月，32例股骨粗隆间骨折内固定治疗失败的患者在我院进行髋关节置换术。男性24例，女性8例；骨折时的年龄54~80岁，平均68岁。从骨折到关节置换的间隔时间平均40个月（5-70个月）。滑动髋螺钉治疗15例，髓内钉治疗10例，钢板固定5例，多枚螺钉固定2例。失败方式：拉力螺钉穿透股骨头8例，不愈合9例，股骨头缺血坏死7例，创伤性关节炎8例。
　　全髋关节置换术28例（全部为生物型髋臼），双极人工股骨头置换术4例。骨水泥型股骨柄12例，非骨水泥型股骨柄20例。标准股骨假体25例，长柄股骨假体7例。
　　二、手术方法
　　所有手术均由同一组医生完成，所有患者均采用髋关节后外侧手术入路。在髋关节脱位前将钢板螺钉留在原位，以降低术中骨折的危险。髋关节暴露后，辨别小转子。根据术前平片，在小转子上面直接测量股骨颈长度在拉力螺钉周围进行股骨颈截骨。因为股骨近端可能有内侧骨缺损，有时正好在小转子处截骨。股骨头和拉力螺钉以逆行方式一起去除。纵形劈开股外侧肌显露和去除股骨外侧皮质上的钢板和螺钉。
　　拉力螺钉钉道周围的骨改建常常导致髓内硬化和股骨髓腔的封闭。有时需要应用动力磨钻去除硬化骨和股骨髓腔的再通，接下来用最小的扩孔钻或锉刀准备髓腔，这一步操作需要非常仔细，由于废用性骨质疏松，皮质骨缺损和改建，以及畸形等在进行髋关节置换术过程中术中股骨骨折的危险性增加。在术前应该选择适当大小的股骨假体。有时为了补偿股骨近端骨缺损和恢复肢体长度，维持髋关节的稳定性可能需要股骨距替代假体或延长偏心距的柄，需要考虑长柄股骨假体通过远端螺钉孔。有时需要将切除的股骨头进行骨移植。
　　股骨假体的固定可以用骨水泥型或非骨水泥型假体。骨水泥型和非骨水泥型股骨假体的使用取决于股骨质量和股骨髓腔的几何形状。对于骨水泥型股骨假体，在加压和假体植入过程中必须小心避免骨水泥从螺钉孔挤出。对于非骨水泥型股骨假体，当植入较大的股骨假体时，特别是股骨质量较差，有大量的双侧皮质螺钉孔的患者，可能会出现术中骨折。在螺钉孔的远端预防性困扎钢缆/钢丝将降低骨折的危险性。因此，不管选择哪种股骨固定假体，假体植入后建议进行术中X线摄片。
　　对于髋臼假体，我们通常使用非骨水泥固定，髋臼的准备多按初次全髋关节置换术完成。术中需要注意的两个问题是废用性骨质疏松和螺钉穿透导致的髋臼缺损。仔细的，非侵袭性扩锉，频繁观察髋臼床，避免医源性穿透。螺钉穿透的骨缺损通常是包含性的，用股骨头自体骨移植容易处理。
　　在改成全髋关节置换术时我们倾向于用较大的股骨头（32或36mm），这样因患者术前外展肌张力通常较差和肢体短缩，术后脱位的危险性就会降低。
　　决定进行人工股骨头置换术还是全髋关节置换术取决于治疗医生。如果术中发现髋臼软骨明显损伤常规进行全髋关节置换术，有些髋臼关节软骨良好的患者为了慎重起见也进行了全髋关节置换术。所有患者术后均进行了抗凝治疗，围手术期接受了预防性抗生素治疗。
　　三、术后计划
　　对于无特别考虑的患者，步态锻炼和行走与初次全髋关节置换术相同。对于因大粗隆不愈合进行大粗隆滑动截骨和固定的患者，建议部分负重，使用外展支具6周，然后根据耐受逐渐增加负重。
　　四、评定标准
　　髋关节功能按Harris评分标准评分。X线片对假体的固定进行评价。根据Harris5的标准评价骨水泥型股骨假体的固定，根据Engh6标准评价非骨水泥型股骨假体的固定，非骨水泥髋臼假体松动定义为假体移动，假体-骨界面完全透亮线或固定螺钉断裂。对于双极人工股骨头置换的患者，根据LaBelle7的标准评价髋臼软骨磨损。用Brooker8分类系统对异位骨化进行分级。
　　结果
　　平均手术时间170分钟（105-250分钟），平均失血量估计1100mL（500-2800mL）。并发症4例，2例术中出现大粗隆骨折。骨折发生在股骨髓腔扩髓和开口的过程中，骨折通常用缆扣装置固定。1例在准备股骨髓腔过程中发生股骨骨折，用环扎钢丝进行治疗。1例发生术后脱位，给予闭合复位。
　　28例（87.5％）患者髋关节置换术后获得至少2年随访，平均随访5年（4-6年）。在髋关节置换前所有患者髋关节均有中度或严重疼痛，28例患者术前Harris评分平均37分(32-45分)，最后随访时平均88分(84-95分)。3例轻度疼痛，3例偶尔微痛。2例行走时轻度跛行。
　　随访X线片显示，关节假体位置正常，人工髋臼的平均外展角44o（42-48o），髋臼假体无松动。骨水泥型股骨假体无松动，非骨水泥型股骨假体无不稳定。9例骨水泥型股骨假体骨水泥固定为C级，可能是由于存在多个皮质螺钉孔，骨水泥加压困难。有3髋术后6个月复查时发现异位骨化，Brooker分级Ⅱ2髋，Ⅲ级1髋。
　　讨论
　　对于大多数股骨粗隆间骨折内固定治疗失败的患者，髋关节置换术能明显地减轻疼痛和改善功能。股骨粗隆间骨折内固定治疗失败使骨科医生面临很大挑战，医生面对内固定失败的股骨粗隆间骨折应该考虑到隐性感染可能是失败的原因。笔者关节中心目前的临床路径包括术前血常规检查，血沉和C-反应蛋白测定以及术中冰冻切片分析。如果有感染证据，应去除所有金属固定材料，进行冲洗和彻底清创，静脉给予特异性抗生素后分期进行关节置换术。
　　股骨粗隆间骨折内固定失败进行髋关节置换术过程中可能发生许多特异性问题。因为首先必须去除内固定装置，手术时间较长。另外，需要通过疤痕组织解剖暴露内固定装置，增加失血量，有周围神经血管结构和肌肉误损伤可能。股骨近端的解剖学常常变形，特别是股骨粗隆间骨折复位不良，或内侧骨粉碎时。由于患者以前存在骨质疏松症，骨质量通常很差，内固定失败后废用使骨质疏松症进一步加重。大粗隆愈合不牢固或髋关节置换过程中再粉碎，将影响外展肌功能，导致脱位率增加，对髋关节置换后的行走功能有不利影响。
　　股骨粗隆间骨折内固定装置对髋关节置换术可能带来一些问题。去除以前的内固定装置引起股骨干骨缺损，使应力增加导致术中股骨骨折。此外，这些髋关节非常僵硬，可能需要很大的力才能使髋关节脱位，先脱位再去除内固定装置可以减少骨折的危险性。为了处理可能存在的断钉，常常需要准备一些特异性工具，例如环钻，顶钻和抓持工具去除断钉。
　　股骨粗隆间骨折内固定治疗失败进行髋关节置换手术有一些技术思考。根据髋臼关节软骨的情况，医生必须决定进行人工股骨头置换术还是全髋关节置换术。内固定穿透股骨头引起的继发性髋关节损伤并非罕见，如果患者以前就合并骨性关节炎，应该进行全髋关节置换术。如果髋臼软骨良好，可以考虑人工股骨头置换术。就髋臼而言，由于废用性骨质疏松髋臼质量常常很差。此外，由于大多数患者无退行性髋关节炎，无硬化的软骨下骨。因此，在髋臼置换时由于压配合较差，非骨水泥髋臼假体的植入可能比较困难。髋臼的磨锉应该仔细，尽可能地保留软骨下骨，避免髋臼假体的暴力打入，另外需要用螺钉加强固定。
　　骨折不愈合可能发生在初次全髋关节置换术标准截骨水平以下。有时可能需要翻修手术所用的股骨距替代股骨假体，以恢复肢体长度和偏心距，保持髋关节稳定性。理论上应该选用长柄股骨假体超过螺钉孔至少两倍股骨直径（通常为6cm），以降低术中骨折的危险性 。然而，Zhang10用标准股骨假体对19例股骨粗隆间骨折内固定失败的患者进行关节置换术，15例患者平均随访7.4年，Harris评分从术前的平均38.4分增加到最后随访时的79.8分，无股骨骨折并发症。总的来说，骨水泥型或非骨水泥型股骨假体都能够获得成功的股骨假体固定。老年患者，特别是股骨质量较差，髓腔宽大，可以选用骨水泥型假体固定，骨水泥型固定能够使这些患者早期活动。然而，如果选择了骨水泥型股骨假体，医生必须准备处理从螺钉孔挤出的骨水泥。可以用切除的股骨头移植在大量的外侧缺损处，例如滑动髋螺钉造成的外侧缺损。
　　如果使用了生物型股骨假体，广泛多孔涂层柄提供了股骨干固定，能够穿过任何损伤，畸形或缺损的近端股骨。然而，当插入较大的非骨水泥假体时，特别是骨质量较差，有大量双侧皮质螺钉孔的患者，可能会出现术中骨折。在螺钉孔的远端预防性困扎钢缆/钢丝将降低骨折的危险性。因此，不管选择哪一种股骨固定假体，假体植入后建议常规进行术中X线摄片。
　　大粗隆的状况是另一个需要考虑的重要问题。可能表现为单独的、不愈合的骨块，或畸形愈合，股骨准备时阻碍进入髓腔。对于这些患者，大粗隆滑移截骨将有助于保持股外侧肌，大粗隆和外展肌作为一单个的组织袖。但是术前应该告知患者术后可能出现的大粗隆永久不愈合或大粗隆固定装置疼痛问题。
　　最后需要考虑的一个技术方面是与骨折骨痂，骨折移位或畸形愈合有关的股骨近端畸形。在髓腔准备过程中可能增加股骨骨折的危险性。股骨近端用高速磨钻成形比用rasp安全。也必须小心避免股骨近端骨折或因以前放置的固定装置的硬化骨道使扩孔钻或开口铰刀偏离导致穿透。
　　总结
　　大多数老年患者，髋关节置换术是股骨粗隆间骨折内固定治疗失败后可靠的挽救手术选择。影响决策制定的因素包括患者的生理年龄，剩余的股骨近端骨质量，畸形的存在，髋关节软骨的状况和股骨头活力。股骨粗隆间骨折内固定治疗失败后进行髋关节置换术技术上比常规初次全髋关节置换术困难，注意特异性的技术细节可以改善成功率，降低治疗这些难题的并发症。