贲门癌食管旁淋巴结转移的特点与手术切口的选择

　　目的：探讨贲门癌临床病理特征与食管旁淋巴结转移之间的关系，为选择合理的手术切口提供依据。方法：回顾性分析448例经胸或胸腹联合切口施行手术治疗的贲门癌患者的临床资料。结果：下胸段食管旁淋巴结总体转移率为10.94％（49/448）。男性患者转移率为10.23％，女性患者转移率为13.54％（P>0.05）。低、未分化腺癌转移率为17.83％，高、中分化腺癌转移率为1.58％（P<0.001）；肿瘤直径≥4 cm转移率为25.16％，肿瘤直径＜4 cm转移率为3.11％（P<0.001）；肿瘤侵犯至胃浆膜层转移率为22.09％，肿瘤未侵犯至浆膜层转移率为3.99％（P<0.001）；Borrmann分型为III、IV型转移率为19.90％，Borrmann分型为I、II型转移率为3.31％（<0.001）；肿瘤侵犯食管长度≥2 cm转移率为29.41％，＜2 cm转移率为4.26％（P<0.001）。结论：肿瘤病理类型、直径、侵犯深度、Borrmann分型以及食管侵犯长度与食管旁淋巴结转移有显著关系。在食管旁淋巴结转移可能性较小的情况下选择经腹手术切口是可行的。
　　选择合理的手术切口是施行贲门癌根治性切除的重要保证。目前较为普遍接受的观点认为，胸腹联合切口相对于单纯经腹手术切口可以方便地清扫下胸段食管旁淋巴结，是最有利于贲门癌根治性手术的切口[1]。然而，贲门癌食管旁淋巴结转移率仅为10％左右[2]，而胸腹联合手术后并发症发生率较高[3]，老年和伴有心肺功能不全的患者往往难以耐受。如果能揭示贲门癌临床病理特征与发生食管旁淋巴结转移之间的规律，将有助于外科医生更合理地选择贲门癌手术切口，减少不必要的手术创伤。本研究回顾性分析448例经胸或胸腹联合切口施行手术治疗的贲门癌患者下胸段食管旁淋巴结的转移情况，并探讨其与患者性别以及肿瘤病理类型、直径、浸润深度、Borrmann分型和食管侵犯长度之间的关系，旨在印证在一定条件下采用经腹手术切口的可行性。
　　1、        临床资料
　　（1） 一般资料
　　收集我院1993～2001年经胸（362例）或经胸腹联合切口（86例）施行手术治疗的448例贲门癌患者的临床资料。男352例，女96例，年龄36～80岁，中位年龄64岁。高、中分化腺癌190例，低、未分化腺癌（包括印戒细胞癌和腺鳞癌）258例。肿瘤直径＜4 cm 289例，直径≥4 cm 159例。肿瘤未浸润到胃浆膜层276例，浸润到浆膜层172例。Borrmann分型为I，II型242例，III，IV型206例。侵犯食管＜2 cm 329例，≥2 cm 119例。肿瘤病理类型以术前胃镜检查结果为依据；肿瘤直径、浸润深度和食管侵犯长度以手术记录为依据（即以术中探查结果为准）；Borrmann分型结合术前胃镜检查结果和术中探查情况。
　　（2） 统计学方法：应用SPSS11.0软件，行χ2检验进行统计学处理。
　　2、        结果
　　本组贲门癌患者下胸段食管旁淋巴结总体转移率为10.94％（49/448）。将患者的性别以及肿瘤的生物学行为与食管旁淋巴结转移情况进行对照分析，发现：①男性转移率为10.23％（36/352），女性转移率为13.54％（13/96），差异无显著性（χ2=0.85，P>0.05）；②低、未分化腺癌转移率为17.83％（46/258），高、中分化腺癌转移率为1.58％（3/190），（χ2=29.66，P<0.001）；③肿瘤直径≥4 cm转移率为25.16％（40/159），＜4 cm转移率为3.11％（9/289），（χ2 =50.82，P<0.001）；④肿瘤侵犯至胃浆膜层转移率为22.09％（38/172），未侵犯至浆膜层转移率为3.99％（11/276），（χ2=35.67，P<0.001）；⑤Borrmann分型为III，IV型者转移率为19.90％（41/206），分型为I，II型者转移率为3.31％（8/242），（χ2=31.47，P<0.001）；⑥肿瘤侵犯食管长度≥2 cm转移率为29.41％（35/119），＜2 cm转移率为4.26％（14/329），（χ2=66.82，P<0.001）。
　　3 、       讨论
　　手术是目前贲门癌最主要的治疗方法。而在本病的手术治疗中，手术入路的选择非常重要。贲门癌既不同于胃癌也不同于食管癌，其淋巴结转移有向腹部和胸部两个途径，以向腹部转移为主。由于其部位的特殊性，手术入路的选择目前尚无统一的标准。常用的经腹、经胸以及胸腹联合切口，均有其相应的适应性和局限性，没有一种切口适合于所有的贲门癌手术患者。普通外科医生习惯于经腹手术入路。随着近年来胃肠道吻合器在临床的广泛应用以及手术技术的提高，经腹手术食管切除的长度可以达到5～6 cm左右，基本能满足贲门癌根治术的要求。但是下胸段食管旁淋巴结的清扫始终是经腹手术入路无法解决的问题。经胸手术入路有利于清扫下胸段食管旁淋巴结，充分切除食管下段，但不利于行全胃切除、腹腔内淋巴结的清扫和联合脏器的切除。胸腹联合切口暴露充分，可以兼顾胸腹腔，是目前公认的最有利于贲门癌根治性手术的切口。但由于其创伤大、术后并发症多、病死率高，尤其不适合年老体弱者。
　　选择合理的手术入路既要考虑到手术的彻底性，还要考虑到患者的耐受能力。由于贲门癌患者或多或少存在进食困难和营养不良，对手术的耐受能力下降；同时患者年龄偏大，本组中位年龄为64岁，亦即有半数是64岁以上的老年患者。这部分患者多有糖尿病或心肺功能不全，对手术创伤的耐受性较差。卢诗杰[4]等发现，贲门癌术后60岁以上的患者心肺并发症较60岁以下者多3倍。张亚军[5]等发现，贲门癌术后心肺并发症已成为手术死亡的主要原因。因此，如何在尽量保证手术疗效的前提下，减小手术的创伤，减少手术并发症和病死率，提高患者术后生活质量有着极其重要的意义。
　　本组448例贲门癌患者下胸段食管旁淋巴结总体转移率为10.94％，与文献相近。换言之，将近90％的患者由于下胸段食管旁淋巴结无转移，因此无必要承受开胸所造成的创伤。因此如何通过术前的检查资料和术中探查的情况来判断下胸段食管旁淋巴结是否有转移，就成为决定是否有必要做胸腹联合切口的关键。本组资料显示：（1）患者性别与食管旁淋巴结转移率无显著相关性；（2）低、未分化腺癌，肿瘤直径≥4 cm，肿瘤侵犯至胃浆膜层，Borrmann分型为III，IV型，以及肿瘤侵犯食管长度≥2 cm者，食管旁淋巴结转移率较其各自对照组均显著升高；（3）高、中分化腺癌，肿瘤直径＜4 cm，肿瘤未侵犯至浆膜层，Borrmann分型为I，II型以及肿瘤侵犯食管长度＜2 cm者，食管旁淋巴结转移率均在5.00％以下，属于小概率事件。因此，对于这部分患者，特别是老年以及其他原因引起的对手术创伤耐受力下降的患者，选择经腹手术入路以减小手术创伤不失为一种明智的选择。在无法明确可以提高手术治疗效果的情况下，盲目采用胸腹联合切口，一味强调淋巴结清扫的彻底性，不但这种清扫在很大程度上是徒劳的，还会给患者带来不必要的创伤，只会增加手术的并发症和病死率，可能得不偿失。