支撑喉镜在耳鼻咽喉科中的应用

　　支撑喉镜(self-retaining laryngoscope)为Kleinsasser(1968)所倡用。我院从80年代初就开始用此技术治疗和诊断喉部疾病，早期主要是治疗声带息肉、声带小结和行喉部活检，现在主要是行广基或难治型声带息肉或早期的喉癌、癌前期病变、激光手术、嗓音手术等。
　　一、一般介绍
　　虽然从80年代到现在，更换了数种支撑喉镜，但支撑喉镜的基本结构一样。它由3部分组成：直接喉镜、连接部与支撑架。直接喉镜近端呈椭圆形，横径较大，前端呈圆形，根据病人的体形有不同的规格供选择。管壁两侧各有一开口，一侧为插入冷光源灯芯，另一侧供插入吸引管或喷入氧气。上端有一直柄，柄端可通过螺栓与连接部紧密衔接。支撑架有两部分，一是500mm长的支撑杆，另一是位于一端的、可转动的胸垫板，支撑杆可插入到连接部。检查或手术时通过连接部的调节螺丝，不断调节支架与镜柄间的夹角以充分暴露声门等。为了减少术后胸壁的不适，一般在胸垫板和胸壁之间放一较厚书本以分散压力。
　　支撑喉镜为什么在喉部疾病的诊断和治疗中占有一席重要的地位，是由于它解放了术者的双手，这样便于进行喉内检查和手术操作。特别是它方便了手术显微镜的使用，使喉部的手术更清晰、更精确、更安全、更便于教学等。显微镜多采用双目手术显微镜，其构造与耳科手术显微镜相似，但物镜的焦距为350－400mm，比耳科显微镜长。可放大6－40倍，一般放大10倍。手术显微镜可配有照相接孔或录像接孔，方便了教学和临床资料的保存。在显微镜下双目观察、双手操作，利用配套的显微手术器械进行显微手术，使在直接喉镜下粗糙的喉部手术上了一个重要的台阶。当然，对简单的声带疾病，裸眼下观察的很清楚，也不必要都在显微镜下手术，这样可以节省手术时间、减少病人的开支。
　　喉显微手术器械：包括向左、右及上方开口的各类喉钳、喉剪及喉注射器等。
　　二、支撑喉镜的手术适应症：
　　1、喉及喉咽部的活检  支撑喉镜可较好的暴露喉部和喉咽部，所以位于该部位的疾病需要活检，特别是粘膜下的病变，可以使用此法。
　　2、普通支撑喉镜手术  对位于该部位的比较局限性的良、恶性增生性疾病如：声带息肉、声带小结、喉乳头状瘤、声带白斑等。对经间接喉镜和纤维喉镜不能完成检查或手术者，对发音要求高的病人所患的声带息肉和小结者。
　　3、喉显微激光手术  T1-2早期喉癌，喉乳头状瘤、血管瘤、局限性喉狭窄、声门粘连、杓状软骨切除等，配合激光、微波、电凝治疗等。
　　4、喉显微注射术   声带麻痹、声带萎缩、声带沟、声门闭合不全、声带慢性炎性疾病、喉异物、特殊的喉部注入等。
　　三、支撑喉镜的手术禁忌症：
　　支撑喉镜大多为相对禁忌症，对全身情况不好的患者如：重病、高度衰弱、高血压、心脏病、脑血管曾有以外的患者；对暴露有困难的患者如：颈椎病变、畸形，小下颌、肥胖颈短，上门齿过长者等。所有不能耐受全麻手术者。虽非绝对禁忌，但需十分谨慎。能用其他的方法，如电子喉镜、纤维喉镜解决问题的，不要勉强。一定要做的，应做好充分的准备，取得病人及家属的理解和配合。
　　四、手术方法：
　　患者取平卧仰头位，肩下可垫物。术者左手持镜，放一层厚纱布保护上列牙齿。以右手食指推开上唇，以免被镜压在牙上受伤。将喉镜沿门齿中央送入口腔，将舌根轻轻向上压，缓慢的向内进镜，当从喉镜中看到会厌时，继续深入1cm，越过会厌游离缘后，左手以平行向上的力量挑起会厌，即可暴露声门，理想的结果是能很好的暴露前联合和病变范围。此时可接上支撑器，放置胸垫板，固定支撑喉镜，再适当按焦距调节手术显微镜的位置，通过目镜看清喉腔结构，双手进行操作。当暴露有困难时，以下几点值得注意：1.暴露时不可以上列门齿作为支点，应用双手的合力抬举会厌；2.不可将喉过分上提，因太过分会损害喉镜和拉伤病人咽部，术后病人感到咽痛。应部分暴露后先固定支撑架，等片刻后再调整螺旋使喉镜前部上抬；3.暴露声门的同时由助手轻下压甲状软骨，或者调整病人的体位；4.可借用30o、70o鼻内窥镜观察声门及声门下；5.更换合适的喉镜。
　　五、麻醉方法：
　　支撑喉镜手术一般在全麻下进行。即静脉麻醉和气管内插管麻醉，术中均需用肌肉松弛剂，使肌肉松弛，以保证满意地显露喉腔与控制声门的开启。需提及的是，麻醉师的良好配合，是喉显微手术成功的关键。麻醉方法有3种：
　　1、环甲膜穿刺插入通气针麻醉：该法穿刺容易，进针可靠，喉部无插管，手术野大。有利于手术操作，但如果通气针固定不稳或喉痉挛导致声门闭合时，可造成皮下和纵隔气肿，甚至引起气胸。现已弃之。
　　2、高频喷射麻醉：经鼻腔插入管径约5mm（普通吸痰管）的塑料管至声门下（盲插或插管钳将导管送入声门下），导管接高频喷射通气机，然后开始全麻，以高频喷射通气控制呼吸。由于经鼻腔插管不占口腔空间，并且管细软位于声门后部，故插入支撑喉镜时，不挡术野，便于手术操作。全麻高频喷射通气具有通气效果好、气道压力低、术野清楚可见、术后易清醒等特点，基本上达到声带手术的要求。
　　笔者曾总结了我院从1985年3月至1996年12月共行高频喷射麻醉声带手术820例。其中86年6月以前使用经皮环甲膜穿刺高频喷射通气技术，共行40例，以后改为经鼻腔插管行高频喷射通气。820例中男585例，女235例，年龄17―85岁，平均42岁；其中双侧声带息肉522例，单侧声带息肉134例；声带小结96例，声带白斑17例，声带囊肿12例。声带关闭不全（注射石蜡油）10例，喉新生物活检10例，喉乳头状瘤8例，其它11例。
　　（1）麻醉方法  术前半小时肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g。1％地卡因或2％利多卡因2ml行环甲膜穿刺气管内表面麻醉。患者面罩吸氧，静注安定10mg，芬氟合剂1单位（芬太尼0.1mg，氟哌啶醇5mg）待病人意识减弱，经鼻孔插入塑料细管（普通吸痰管），用喉镜暴露会厌及声门，喷雾少量达克罗宁，盲插或插管钳将导管送入声门下。导管接高频喷射通气机，开始低压高频喷射通气，听诊双肺呼吸音好，固定导管。插支撑喉镜前，静注硫喷妥钠5mg/kg，琥珀胆碱1mg/kg，同时开大氧气压力（0.5―1kg）。如手术时间较长时，可适量增加同一种静脉麻醉药，并可查血气了解二氧化碳分压，调整氧气压力。手术结束后减小氧气压力，待自主呼吸足够恢复、意识基本清醒后，拔除导管，监测血压、心电图和氧饱和度，满意后送病人回病房。对一些欲行精细手术的患者需在手术显微镜下进行，但手术时间相对延长。本组显微镜下手术300例。
　　（2）结果  820例手术中40例是经环甲膜穿刺行气管内通气法，发生皮下气肿2例，其中1例并发纵隔气肿。余下经鼻腔插管，未再发生气肿；有12例插管困难，插管时间超过半小时，其中一例插管过程中诱发窒息。术中声带暴露困难（前联合不能显示）30例，未能完全摘除病变需再次手术者25例，术后声带息肉复发者18例，有40例术后出现短暂性静脉炎，经理疗和局部热敷后痊愈，20例患者术后1―3天内出现顽固性呃逆，经肌注安定、胃复安、利他林后逐步停止。
　　术前病人声时4－15秒，平均7秒，术后次日声时10－41秒，平均16秒。经t检验，p<0.01,相差非常显著。
　　（3）讨论   随着纤维喉镜技术的发展，已经有许多本来要在全麻支撑喉镜下或直接喉镜下操作的声带疾患可以改为表麻纤维喉镜下进行。但仍有一部分复杂病例需在全麻支撑喉镜下进行。在本组病例的早期，简单声带息肉和声带小结占大多数，但在后期大多是门诊纤维喉镜不能取除或不能完全取除的病例如广基息肉、接近前联合的双侧病变、粘膜下病变等。故对全麻要求更高。如果麻醉满意、术野清楚、手术时声带不运动，则摘除息肉或小结既快又好。即使一些喉部新生物需观察或活检，手术难度也不大。本组手术时间（从支撑喉镜插入到退出）5―60分钟，平均15分钟，可谓“小手术，大麻醉”。手术时间长者，都是前联合暴露不良并有双侧病变需行显微镜下手术的。手术显微镜的使用根据病变部位、性质而定，虽然显微镜可以提高声带手术的精确度，但对暴露佳、周围境界清晰的病变则显得需时长、增加病人经济负担的不足，故在我院不作为常规使用。
　　一些特殊患者如肥胖、颈短、颈项强直、会厌卷曲、喉部新生物等置入高频通气管有困难时可以借助纤维支气管镜。通气管放到声门下是该手术安全完成的前提，要防止误插入食道。支撑喉镜可以追踪它挑起会厌暴露声门，只要它存在，喉痉挛就容易处理。经皮气管内通气的方法就是不能解决喉痉挛时进出气的问题而遭淘汰。防止喉痉挛要注意充分喉麻醉和手术时切忌粗暴。对一些术中难以完全暴露声带的患者也不必勉强，尽可能取出所见到的异常组织，不要盲目操作，以免并发症的发生。支撑喉镜做不彻底的病变，纤维喉镜下或间接喉镜下还可以弥补，有25例这样的病人，经过弥补都得到了比较满意的结果。
　　利用喷射氧经过一小导管进行通气首由Sanders（1967）所介绍，并应用此原理于全麻下行喉镜检查获得成功。经过实验和临床研究发现，该法具有通气效果好、循环干扰轻、术野清晰有利于手术等优点。对气道压、通气量、血气、循环的影响主要取决于通气参数的选择及所产生的通气效果，其中频率的选择尤为重要。频率越快氧分压相应升高，二氧化碳分压也增高，这是由于单位时间内吸呼时相过短，呼气不充分，使气体交换效能减低，故频率应维持在60―100次/分。声带手术是在气道开放状态下进行操作，喷射通气仍可保持正常气体交换。该法产生较低的气道压力，因此能够减少人工呼吸对循环的不良影响。它不与自主呼吸相对抗，容易同步或合拍，因此它不仅能进行人工控制呼吸，也能进行人工辅助呼吸。
　　当手术时间较长时，尽管动脉血氧分压和氧饱和度正常，但动脉血二氧化碳分压往往因通气过度或不足而减低或过高，应通过查血气及时纠正。反复的加深麻醉会使患者恢复意识延迟，一些药物的降解产物仍有一定药理作用，并能蓄积于脑中，对术后有抑制作用。因此对估计手术时间较长的患者可考虑使用中、短效的非去极化肌松药如阿屈库铵、美维松等。自从使用异丙酚替代硫喷妥钠以后，病人术后恢复时间变短，且麻醉起效快，反复使用蓄积少，是目前比较理想的声带手术用静脉麻醉药。
　　3、气管插管全麻：支撑喉镜手术的主要特点是术者和麻醉师共用一个气道。为了避免插管影响手术视线，要求选择直径为6mm带气囊的气管插管。常规呼吸机控制呼吸，这样可保证呼吸通畅和良好的气体交换。该法有可加深麻醉深度、减少因手术时间长而引起的CO2蓄积、可用吸入麻醉剂。但它的缺点主要是有时影响声门及病变部位的暴露。
　　六、一些手术技巧：
　　1、    声带完全不动时手术，故对麻醉要求较高。
　　2、    声带息肉或小结可先用钳将其拉出，在基底部用钳或刀沿声带平行的方向将其取下。
　　3、    双侧病变接近前联合时可分期手术，一期手术时要借助显微镜，确保前联合有部分粘膜上皮未损伤，可做一“折纸动作”，使粘膜不要抽拉到对面声带粘膜。
　　4、    声带囊肿：用刀切开囊肿粘膜表面，以剥离器分离囊肿周围组织，将囊肿完整摘除，把分离的粘膜复位。
　　5、声带水肿样肥厚：用刀或针先将水肿粘膜的表面切开，吸引器在水肿的部位反复吸引，将明显凸起的粘膜及粘膜下组织精细地切除，原则是“宁右不左”，术后可观察或用其他方法补救，术中在粘膜下注入长效激素。如多去除，可影响病人术后发音。
　　6、激光手术时：呼吸机用空气维持通气，可防止引燃气管套管。
　　7、判断早期喉癌的范围有困难时，可局部注入少许生理盐水，肿瘤部位不随注水而隆起。
　　七、支撑喉镜手术的并发症：
　　1、心脏并发症  Strong报道，在对540例35－87岁的病人所作的711次全麻支撑喉镜术中，有19例（3.5％）发生心脏并发症。预防心脏并发症的方法：术中心电监护，氧饱和度监测，术中操作轻柔，术后必要时仍行一段时间心电监护。
　　2、全麻引起的并发症
　　3、口咽部并发症  牙齿脱落，软腭损伤。舌麻木，味觉减退等。
　　4、喉部并发症  声带粘连、声门肉芽肿，新生物残留，声门闭合不全，术后发音无改善。
　　八、支撑喉镜与电子喉镜、纤维喉镜的比较：
　　电子喉镜和纤维喉镜手术方法基本一致，在以下的比较中，把这两者视为一种方法。
　　下面把我院十几年来在这两种手术上的经验和它们手术数量的变化所揭示的问题总结如下。
　　1、  临床资料    从1985年1月到1999年7月,共行纤维喉镜下声带息肉和声带小结手术1976例，其中声带息肉1182例，小结794例。1993年以前，平均每年行22.3例，1993年以后平均每年行256.9例。在此期间共行支撑喉镜下声带息肉和声带小结手术887例，其中声带息肉678例，声带小结209例。1993年以前，平均每年行72.9例，1993年以后，平均每年行43.4例。所有2863例中，男1775例，女1088例；年龄9－82岁，平均40.7岁。历年在纤维喉镜和支撑喉镜下行声带小结、声带息肉手术数目见附图。
　　2、  方法    所有纤维喉镜手术均采用经鼻腔、喉部表麻方法进行。在93年以前咽、喉部麻醉是先用1％达克罗宁液行咽喉部喷雾3次，然后再用滴管向喉内滴入1％地卡因1－2ml，对喉反射敏感者，可再从镜体活检孔内滴入1ml1％地卡因；93年以后咽、喉部麻醉全用我院研制的多效胃镜胶，然后在环甲膜下注入1％地卡因1－2.5ml。表麻完成后，将纤维喉镜从鼻腔导入喉前庭，检查病变情况，由助手导入活检钳，接近息肉或小结时打开钳口，在检查者指示或电视屏幕指导下夹取息肉或小结。
　　所有支撑喉镜手术均在全麻、高频喷射通气下进行。支撑喉镜由口腔插入，挑起会厌后，固定支撑喉镜，检查声带病变，裸眼或显微镜下将病变切除。
　　3、  结果    纤维喉镜下1次摘除声带息肉957例，占81.0％(957/1182),2次摘除声带息肉142例，占12.0％(142/1182),不能有效摘除息肉而需行支撑喉镜手术者83例，占7.0％(83/1182)。纤维喉镜下1次摘除声带小结738例，占92.9％(738/794)，2次摘除声带小结40例，占5.0％(40/794),不能摘除声带小结者16例，占2.0％(16/794)。
　　支撑喉镜下1次摘除声带息肉637例，占94.0％(637/678),2次摘除声带息肉34例（多为双侧或接近前联合处病变），占5.0％(34/678),不能有效摘除声带息肉者7例，占1.0％(7/678)。支撑喉镜下1次摘除声带小结209例，占100％（209/209）。
　　纤维喉镜下手术，除不能完整摘除声带小结或息肉外，无并发症。支撑喉镜手术后有40例术后出现短暂性静脉炎，经理疗和局部热敷后痊愈；22例术后1－3天内出现顽固性呃逆，经肌注安定、胃复安、利他林后逐步停止。有120例术中软腭损伤，多为暴露声门时，局部张力大，拉伤所致。
　　4、  讨论  纤维喉镜下摘除声带小结及息肉较传统的间接喉镜或直接喉镜摘除术有暴露好、视野清楚、操作精细、患者痛苦小等优点。较全麻支撑喉镜下手术安全、简便、经济、无副损伤及并发症。该手术的广泛开展得益于喉部表麻方法的改进和纤维喉镜设备的进步。93年以前，由于传统的表麻方法不满意和助手被动地夹取息肉制约了此技术。我院虽早在70 年代末就配备了纤维喉镜，但大多数仅用于检查，85－93年，平均每年行22.3例手术。在此期间，大多数病人经保守治疗无效后，即收入院行全麻支撑喉镜手术，故那几年，全麻支撑喉镜每年要做72.9例。93年以后随着多效胃镜胶和1％地卡因环甲膜下注射的运用，基本上解决了纤维喉镜下手术的表麻问题，同时纤维喉镜也配备了电视显像系统，这样手术中术者和助手的配合更加密切。由于有这两方面技术的进步，纤维喉镜手术在门诊开展越来越普及，年平均手术量达256.9例，而同时全麻支撑喉镜年手术量降为43.4例。虽然纤维喉镜具有良好的照明、清晰的影像和软管镜体随意可曲性使手术操作方便、患者痛苦小，对儿童尤为适宜的优点，但狭小的镜腔限制了其活检钳的口径，故此手术仅适于较小的病变如声带小结、窄蒂的小息肉等。93年以后支撑喉镜的年手术量虽然下降了，但需做手术的难度却增加了。大多是广基、较大息肉。声带小结7年中仅行39例，均为不愿在门诊手术或不能耐受表麻手术者。
　　支撑喉镜下手术，虽然需在全麻下进行，病人花费高、痛苦大、术后有一些并发症，但它也有独到之处。它可以完整切除大的声带息肉和施行较复杂的声带手术，一次手术成功率高，不受病人咽反射的影响，不需要病人的配合。在显微镜下，可双手操作，对双侧病变、前联合病变、易出血病变处理较好。但此项技术近年进展不大。
　　从纤维喉镜和支撑喉镜声带小结、息肉手术数字的变化中，可以看出纤维喉镜正发挥越来越多的作用。对声带的较小病变，纤维喉镜将逐步取代支撑喉镜，对较大病变目前还主要靠支撑喉镜手术，但这也正是纤维喉镜技术需要努力的方向。