如何在胃癌全胃切除术患者的围手术期提供营养支持？

临床营养支持经过近30年的研究和实践，已经有了长足的进步。目前，肠外营养（PN）和肠内营养（EN）的临床效果已逐渐被循证医学证实，临床医生对肠外和肠内营养有了更全面的认识。进展期胃癌患者多为营养不良，接受全胃切除术的患者由于消化道重建手术创伤大，术后禁食时间长，营养状况普遍较差。因此，在围手术期对此类患者实施合理的营养支持，对其顺利康复至关重要。
1,营养支持的适应症
采用欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN）2002年提出的营养风险筛查（NRS 2002）评估患者的营养风险，并对得分高于3分的患者给予营养支持。有证据表明，术前1-2周的营养支持可以减少术后感染性并发症的发生，并改善病人的预后。对于术前已开始接受营养支持的营养不良患者，术后应继续进行营养支持。对于因并发症而在术后7-10天无法恢复正常饮食的患者，也应给予营养支持。
2,术前营养支持
由于胃癌患者术前有消化道功能障碍，术前营养支持应根据患者的情况采取肠内+肠外营养支持的模式。
3,围手术期营养支持
术中建议放置经腹壁空肠造口管。
尽管一些多中心随机对照研究表明，全胃切除术后的早期肠内营养最早可在术后6小时开始，但大多数中心和医生的共识是在术后1-2天开始。从术后第1天开始逐渐增加剂量，大约在4-5天内过渡到全肠道营养。开始时输入速度应控制在20ml/h，然后可逐渐增加，维持时间一般不少于12h，一旦出现不良反应（如腹痛、呕吐、腹泻等），应及时减慢或中断输入速度，甚至停止肠内营养。
随着人们对维护肠道功能的重要性的认识，肠内营养在许多国家得到了应有的重视和合理的应用。在我国，虽然很多医生都知道 "肠道功能正常时应使用肠内营养 "的说法，但在实践中，仍有滥用肠外营养的情况。盲目的TPN会增加住院费用，并可能导致并发症发生率增加。相比之下，在术后早期，肠内营养是一个更合理的选择。很多非常有说服力的证据表明，肠内营养和TPN在改善术后恢复和减少胃肠道手术后感染性并发症的发生方面具有相似的效果。全胃切除术患者对早期肠内喂养（EEF）的耐受性很好，只有轻微的、可逆的并发症。即使在术后早期，当肠道功能尚未恢复时，肠内营养也可以成为这些患者术后营养支持的首选途径。
4.免疫营养支持
近年来，关于创伤后营养和代谢支持与免疫反应的相关性研究表明，尽管临床上给予创伤后病人足够的肠外或肠内营养，但病人的细胞和体液免疫反应仍相对延迟。添加一些增强免疫力的营养物质（如谷氨酰胺二肽、精氨酸和欧米茄-3多不饱和脂肪酸），可明显改善接受全胃切除术的胃癌患者的转归，包括缩短住院时间、降低医疗开支和减少术后感染性并发症。因此，添加免疫增强营养素的营养支持在创伤后，特别是肿瘤术后（如进行全胃切除术的进展期胃癌）患者中具有良好的应用前景。