保留胃网膜右血管的残胃癌远端胃切除术

　　病例:
　　患者男性，55岁，因“上腹部饱胀不适5月余,进食后呕吐半月余”于2007年3月19日入院。病人14年前曾因“食管下段癌”在外院行经胸近端胃+食管下段切除+食管残胃吻合术。入院前胃镜检查示：胃窦癌伴幽门梗阻。入院查体：生命体征正常，形体消瘦，中重度营养不良，左胸部第七肋间可见一长约25cm切口疤痕，腹部平软，未扪及肿块。患者有慢性乙型肝炎病史20年，腹部超声检查肝脏有肝硬化征象。血常规检查示：WBC 2.37×109/L,RBC 3.03×1012/L,HGB 101 g/L，肝功能检查示：总蛋白51g/L，白蛋白 29 g/L，前白蛋白 77 g/L。经充分术前准备，于2007年4月6日在全身麻醉下行经胸腹联合切口探查术。探查见原食管胃吻合口位于主动脉弓下方，残胃上提，大部位于胸腔，与脾脏、膈肌及周围组织紧密粘连，残胃窦部可见一肿块，大小约4×3×2cm3，穿透浆膜层，堵塞幽门管。因分离粘连过程中渗血较多，遂于术中行残胃远端部分切除、残胃空肠Roux-en-Y吻合术。清扫原幽门上、幽门下、小弯处、肝十二指肠韧带淋巴结及胃网膜右动静脉周围淋巴结，保留胃网膜右动静脉主干及支配近端胃的末端两支爪牙支（见下图）。手术持续5小时，术中出血约1000mL。术后病理检查示残胃低-中分化腺癌，肿瘤浸润胃壁全层，浆膜面见癌结节形成，清扫之淋巴结（2/16）转移，病理分期为T3N1M0。患者术后恢复顺利，于2007年4月17日出院。随访6个月，患者生存。
　　讨论：
　　临床上对于发生于代食管胃的胃癌，通常多采取全胃切除加周围淋巴结清扫术。由于食管下段切除后，胃上提至纵隔，易形成广泛粘连，导致再次手术切除全胃过程中，分离粘连范围大，创伤重，出血多，手术持续时间长，对患者打击大，术后恢复差，并发症多，住院时间延长[1]。因为此类患者肿瘤多位于胃窦，对于肿瘤处于较早期或虽处于局部进展期但一般状况较差的部分患者，仅切除远端胃而保留近端胃，可使手术范围缩小，从而减少术中出血，缩短手术时间，减轻手术创伤对患者的打击，是一个合适的选择。胃的血管供应主要有胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉等及其伴行静脉。该患者在食管下段癌的手术治疗过程中，除胃网膜右动脉外的其余血管均已被切断。据文献报道如切除远端残胃且不保留该支血管可导致近端残胃粘膜缺血坏死[2]。因此，在再次手术中切除其远端胃而保留近端胃，则胃网膜右动静脉必须予以保留以维持近端胃的血供。对于本例病人，我们采取切除远端残胃而保留近端残胃的手术方式，为维持近端残胃的血供，保留了胃网膜右动静脉主干及其支配近端胃的末端两支爪牙支。此种手术方式国内未见报道，国外也仅见报道二例[3]。Motoyama等报道的这两例病例均为发生于食管癌以胃代替食管术后的胃癌病人，一例患者为高分化腺癌，肿瘤仅侵及粘膜下层，予以经腹部切口切除远端胃并清除胃网膜右周围淋巴结而保留胃网膜右血管，患者术后生存4年；第二例患者则为低分化腺癌，
　　浸润至粘膜层，肿瘤位于食管裂孔水平，因此行经胸腹联合切口切除远端胃，而未行淋巴结清除。
　　小结：
　　我们认为，保留胃网膜右血管的远端胃切除术，适用于两类发生于代食管胃的胃癌病例：一类是肿瘤仅侵及粘膜或粘膜下层的早期胃癌，其中侵及粘膜者因无淋巴结转移，可无须清除胃网膜右血管周围淋巴结；而浸润至粘膜下层者，则可能出现淋巴结转移，故需清扫该区域淋巴结。第二类是肿瘤已属局部进展期但一般状况差、不适宜进行大范围长时间手术的患者。本例患者即属于这一类。该术式优点是手术分离粘连范围小，术中出血少，手术持续时间短，对患者创伤打击轻，因而术后恢复快，可能出现的并发症少，住院时间相对缩短；但要与周围组织分离而保留胃网膜右动静脉主干及其末端属支，操作要求耐心细致，难度较高。