超声乳化治疗闭角型青光眼的现状及争议性问题

　　在我国，闭角型青光眼发病率约占所有青光眼的60％～80％。早期诊断，规范治疗，合理评价疗效对降低青光眼的致盲率有重大的社会经济意义[1]。闭角型青光眼的治疗原则主要是手术治疗，传统方法是根据房角关闭及粘连程度选择滤过性手术或周边虹膜切除术，包括激光虹膜周边切除术。
　　随着超声乳化白内障吸除联合囊袋内折叠式人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入术的发展，手术设备和技术日臻完善，手术效果不断提高，并发症逐步减少，这种手术方式越来越多的参与到闭角型青光眼的治疗中来，临床上已取得显著疗效[2]。但闭角型青光眼患者的白内障手术一直是眼科学界争议性的问题之一。对于闭角型青光眼是单独做白内障手术，还是单独做青光眼手术，或是进行白内障与青光眼的联合手术；先做白内障手术，还是先做青光眼手术，各家的观点不一。下面我们就超声乳化联合囊袋内折叠式IOL植入术治疗闭角型青光眼的疗效及其机制，手术方式选择及争议性问题进行简介，以期能在超声乳化白内障吸除联合囊袋内折叠式IOL植入术治疗闭角型青光眼的诊疗规范方面作初步探讨。
　　一、超声乳化白内障摘除治疗闭角型青光眼的临床疗效
　　早在20世纪80年代已有文献报道囊外白内障摘除(extracapsalar cataract extraction，ECCE)人工晶状体植入术后眼压可降低，并认为与术后前房深度增加有关。随着超声乳化白内障吸除手术的日益普及，手术设备和技术的日臻完善、手术效果不断提高、并发症逐渐减少，超声乳化术取代囊外白内障摘除术已成为趋势。因超声乳化合并囊袋内IOL植入术后眼压下降且稳定、散光及组织损伤小、视力恢复快，该手术逐步应用到闭角型青光眼的治疗当中。Roberts等认为早期采取晶状体超声乳化联合折叠型IOL植入术可以防止虹膜粘连，并可消除由于晶状体原因导致的前房角狭窄。Kubota等认为超声乳化联合囊袋内IOL植入可治疗瞳孔阻滞引起的闭角型青光眼，术中应注意前房极浅，瞳孔不能充分散大，悬韧带薄弱等不利因素。Hayashi K等研究发现超声乳化联合IOL植入术后眼压下降，降压药物用量明显减少，24个月内观察眼压控制率：闭角型青光眼为91.9％，开角型青光眼为72.1％，眼压下降量闭角型高于开角型青光眼。Altan C等统计49名前房角为宽角的非青光眼患者53只眼，进行超声乳化术后观察6个月，眼压均有下降，前房深度增加，房角变宽，并具有统计学意义。葛坚等较多国内文献报道超声乳化白内障摘除联合后房型IOL植入术，可有效治疗合并白内障的闭角型青光眼，在闭角型青光眼治疗中具有相当的价值。Kurimoto等发现经透明角膜隧道切口的晶状体超声乳化联合IOL植入术，术后与术前相比中央前房加深1．37倍，周边前房加深1．57倍。Pereira应用超声生物显微镜(UBM)进行检查，结果表明超声乳化白内障吸除术后术眼晶体虹膜隔后移，前房加深约8.50毫米，房角增宽约10°。NonakaA等用同样方法发现术后睫状突位置明显后移，房角宽度较术前明显增加。
　　超声乳化白内障吸除术具有手术创伤小、术中前房稳定、相对封闭式手术操作等优点，大大减轻了术后炎性反应的程度，降低了低眼压性并发症的发生率；而其内切口位于角膜缘内1．5 mm，避免了手术对房角的直接损伤，使术后发生周边虹膜前粘连的可能性降低；同时，手术操作对前房角的舒展和张开作用，可在术后数年明显降低术眼的眼压，已逐步成为目前临床治疗闭角型青光眼有效方法之一。
　　二、超声乳化白内障摘除术解除闭角型青光眼发病机制中的因素
　　1、晶状体因素
　　（1）单纯性瞳孔阻滞型
　　闭角型青光眼的眼前段解剖结构异常，前段空间较狭窄，晶状体较厚，晶状体前后径较长，瞳孔缘相对位置较靠前，瞳孔阻滞力大于后房房水压力，瞳孔阻滞，后房压力增加，周边虹膜膨隆，形成狭窄甚至关闭的房角。虹膜贴向小梁网，导致房水流出道关闭，眼压升高，反复的瞳孔阻滞成为原发性闭角型青光眼的潜在始动因素，晶状体的相对位置也是致病的重要因素之一。超声乳化白内障吸除囊袋内IOL植入可解除晶状体因素，从发病机制上有效治疗闭角型青光眼。
　　（2）单纯性非瞳孔阻滞型
　　房角关闭机制的多样性：与单纯性瞳孔阻滞型相反，这类患者瞳孔缘相对位置靠后，周边虹膜平坦，但在房角入口处急转形成狭窄甚至关闭的房角，部分患者周边虹膜膨隆，部分患者睫状体前位，但狭窄的房角同瞳孔阻滞无关。超声乳化白内障摘除后房型IOL植入术后晶体虹膜隔明显后移，前房深度加深，解除了周边虹膜膨隆造成的房角关闭。而且有文献报道东方人的浅前房是闭角型青光眼的重要危险因素[16][17]。
　　（3）多种机制共存型
　　瞳孔阻滞与非瞳孔阻滞因素共同参与这类患者的房角关闭。虹膜根部附着位置较瞳孔阻滞型更靠前，使得周边虹膜更靠近小梁网，轻度的瞳孔阻滞更容易造成虹膜根部附着点最靠前象限的房角发生关闭，再发生其他部位的房角关闭，最靠后处房角可能最后关闭，形成了临床上所谓房角的爬行性粘连。超声乳化白内障摘除也可以有效改善此类房角粘连。
　　2、其它可能因素
　　（1）超声乳化白内障吸除术为闭合式手术，手术过程中，灌注液在前房的压力，反复冲击房角，引起房角再度开放或粘连减少。
　　（2）术中前房内注入粘弹剂对房角和小梁网产生冲击和分离作用。
　　（3）在白内障超声乳化吸除术中，房水中将有一些炎性介质释放，如白细胞介素、前列腺素等，这些介质具有促进小梁网细胞外基质降解的作用，可增加房水流出易度。
　　（4）超声波本身可引起睫状体分泌功能下降。其降压机制有：①超声波在穿透组织的过程中，使巩膜胶原纤维分解．引起组织损坏和变性，巩膜变薄，结膜下出现泡样间隙．房水经变薄的巩膜渗透流入结膜下泡样间隙吸收。②超声波可以破坏睫状上皮，细胞变性坏死．残余细胞排列紊乱，睫状体萎缩，房水生成减少。③巩膜瘢痕收缩，导致与睫状体分离，小梁网内间隙增宽．房水向脉络膜上腔引流增大，小梁网排出阻力减少。另外超声波的机械作用(微细按摩)，使局部血液循环改善，血液通透性增高，促进吸收，粘连松解，有利于房水的排出。
　　三、超声乳化（或联合其它术式）治疗闭角型青光眼的术式选择争议
　　闭角型青光眼的治疗原则主要是手术治疗，传统方法是根据前房角粘连程度选择虹膜周边切除术(前房角粘连闭合<1／2圆周)或滤过性手术(前房角粘连闭合>1／2圆周，最大耐受药量未能控制眼压在安全范围)。常规抗青光眼滤过性手术为现代小梁切除术，术后的并发症较多，如滤过泡纤维化，浅前房，低眼压，白内障等。据文献报道小梁切除术后白内障的发生率为14％～48％，而且有的甚至在几个月内即可以发生，常需再次行超声乳化白内障摘除后房型IOL植入术。目前超声乳化白内障摘除囊袋内IOL植入术正成为闭角型青光眼的有效治疗途径。越来越多的医生倾向于对闭角型青光眼合并白内障的患者行白内障超声乳化囊袋内IOL植入术。
　　但对于视觉质量影响明显的白内障合并青光眼手术治疗仍无统一标准化模式。目前国内外闭角型青光眼采用白内障超声乳化联合其它术式种类很多。临床上常用的治疗白内障合并青光眼的联合手术方式包括超声乳化白内障吸除硬性IOL或折叠式IOL植入联合小梁切除术(T-P术)、超声乳化白内障吸除IOL植入联合非穿透小梁手术或粘弹剂Schlemm管扩张术、颞侧透明角膜切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术、超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合黏弹剂小管扩张术(V-P术)及以上联合手术中合并使用丝裂霉素c或5-氟尿嘧啶等药物。
　　近年来对于闭角型青光眼合并白内障患者的手术方式，各家意见不同。一般来说主要有三条处理途径：先行滤过手术，再做白内障摘除术；白内障――滤过术联合手术；单纯白内障手术。对急性闭角型青光眼在先兆期、临床前期、缓解期及慢性闭角型青光眼早期，前房角粘连<1／2的情况下，可选虹膜周边切除或者激光虹膜周边切除术，早期激光虹膜切除术在一些病例安全有效[34]，但术后往往加速白内障的形成。对中、晚期患者以往采用滤过手术，但易出现浅前房、滤过泡瘢痕化、眼压控制不良，导致并发性白内障，临床上常见到抗青光眼手术后不久要再次行白内障手术，增加了病人的痛苦和经济负担。联合手术疗效确切，可避免两次手术，但由于手术操作复杂，增加了手术风险性和术后并发症。超声乳化白内障吸除术联合IOL植入术是以不足1.0 mm 厚的IOL替代约5．5mm厚的人眼晶状体，术后可明显加深中央前房深度，使瞳孔缘与晶状体接触平面后移，从而解决了瞳孔阻滞状态，绝大部分患者术后视力得以改善，眼压较术前得到有效控制，术后并发症少。但单纯白内障手术仍可能出现术后眼压控制不良，需再次行滤过性手术。因此，标准化的青光眼合并白内障手术方式的选择仍是临床有待论证的重要课题。
　　四、选择术式疗效的评价指标
　　白内障超声乳化联合囊袋内折叠式IOL植入术治疗闭角型青光眼，虽然打破了传统治疗观念，是闭角型青光眼治疗的重大进步，但是在手术适应证，手术方式，术后进一步观察房角开放及房水流出功能的恢复程度，眼压的波动情况，视功能的恢复情况等疗效评价方面均值得进一步探讨。
　　目前评价指标应包括：术前眼压，视力，视野，C/D，房角，瞳孔大小和有无前后粘连及其虹膜张力，药物能否控制眼压在正常范围，中央前房，周边前房和后房的深度，晶状体厚度。术后疗效观察采用综合指标，眼压，视力，视野，C/D，房角，中央前房，周边前房和后房的深度，是否需要辅助降眼压药物，术后一年内降眼压效果达到最大值的时间，术后一年视野和散大瞳孔后的眼压情况。UBM和Areemis数字超声弧形扫描仪为临床医师提供了有力武器。前者为眼前段的静态成像系统，后者为动态成像系统，是对前者的完美补充，临床医生可以获得需要的数据，然后做出决策。
　　五、展望
　　建立闭角型青光眼合并白内障单纯行白内障超声乳化联合囊袋内IOL植入术的适应证选择及疗效评价体系迫在眉睫。对于闭角型青光眼不合并白内障行透明晶状体超声乳化囊袋内IOL植入术需进一步研究。另外，对于无明确进行性视神经损害的患者应该采取什么手术；对于视野进行性损害，C/D=0.8-0.9的青光眼合并白内障的患者应该采取什么手术；如果神经阻滞对青光眼患者的视神经存在潜在的毒性，采取表面麻醉对患者是否相对安全；手术采取巩膜隧道切口还是透明角膜切口，采取上方切口还是颞侧切口；联合小梁切除还是前房角粘弹剂分离术，术中是否需要应用抗代谢药物，是否需要植入引流阀等仍无统一定论。在适应证选择以及手术技巧和疗效评价方面值得我们进一步商榷、研究和总结，形成适应证选择及疗效评价的规范化和量化体系。