超乳联合房角分离术治疗白内障合并闭角型青光眼

　　传统治疗闭角型青光眼的方法是虹膜周边切除或滤过手术，但术后往往有白内障加速形成、浅前房、滤过泡瘢痕化、眼压控制不良等并发症。白内障单纯超声乳化吸除（Phaco）联合人工晶状体(IOL)植入术可降低术眼眼压。该手术联合房角分离术(GSL)亦可获得较好的疗效。本研究探讨了白内障超声乳化吸除联合角房分离术治疗闭角型青光眼的有效性。现将结果报告如下。
　　资料与方法
　　1、临床资料：连续收集2006年1月至2006年12月的住院闭角型青光眼患者36例(38眼)，男12例（14眼），女24例（24眼），年龄69.9士6.7岁，其中20眼是原发性急性闭角型青光眼(以下简称急闭)，18眼为原发性慢性闭角型青光眼(以下简称慢闭)。患者术前视力为手动眼前～0.8。均有不同程度的晶状体混浊，按Locs II分级法。随访时间为3～18个月，平均(8.5士3.5)个月。
　　2、术前准备：根据患者入院时眼压情况采取不同降压措施，药物主要包括：缩瞳剂(1％毛果芸香碱眼液)、β受体阻滞剂(0.5％噻吗心安眼液)、碳酸酐酶抑制剂(醋氮酰胺片)和高渗剂(20％甘露醇注射液)，将术前眼压控制在35mmHg之内。
　　3、手术方法：术前30分钟5％新福林+0.25％托吡卡胺眼液散瞳。2％利多卡因+0.75％布比卡因滴入结膜囊2～3次表面麻醉。上方透明角膜切口。用前房穿刺刀于3:00方位透明角膜缘做辅助切口。前房内注入黏弹剂后，做直径约5.5mm的连续环形撕囊。囊膜下充分水分离。采用德国Geuder超声乳化仪，设定功率为40％～50％，负压吸引为150～200mmHg，进行囊袋内晶状体核乳化，碎核方法采用原位法，分块吸除。术后平均能量和时间为:I级核40％和21秒，II级核40-50％和41秒，III级核50％和1分14秒。自动灌注/抽吸系统清除残留晶状体皮质。前房及囊袋内注满黏弹剂，囊袋内植入光学直径为6.0mm的眼力健公司SensarAR40e人工晶状体，卡米可林缩瞳，黏弹剂注吸针头轻压虹膜根部，360°钝性分离前房角，然后吸出前房及囊袋内黏弹剂，前房中注入林格氏液，使角膜隧道切口自动闭合。术毕包扎单眼。
　　4、观察项目：观察术中、术后并发症。术后视力、眼压、房角开放情况、A超测量前房深度、炎症反应及人工晶状体在位情况、用药情况。
　　5、统计学处理：数据采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学处理分析，以P＜0.05为有统计学意义。
　　结 果
　　1、眼压：接受Phaco十GSL术急闭组20眼，药物控制后术前平均眼压（19.6 士5.9）mmHg，术后平均眼压（10.9士2.3）mmHg，t=6.1442，P<0.01；慢闭组18眼，术前平均眼压（19.9士4.1）mmHg，术后（15.1士3.8）mmHg, t=3.6429，P<0.01。两组术后眼压均较术前明显降低，差异有显著性意义,急闭组术后眼压明显低于慢闭组。
　　2、手术前后用药比较：术后急闭组19眼（95.0％）,慢闭组15眼（83.3％）不再使用任何降眼压药物，眼压控制正常。
　　3、前房深度(ACD)：采用法国光太公司生产的Sine Scan型眼科超声仪测ACD，急闭组术前为（2.07士0.23）mm，术后增加到（3.62士0.36）mm, t=16.2261， P<0.01;慢闭组术前为（2.36士0.36）mm，术后增加到（4.03士0.46）mm，t=14.0907，P<0.01,两组术前、术后比较均有显著性差异。
　　4、房角检查：两组术后前房角均较术前增宽，术前房角关闭所在象限有不同程度开放，周边前粘连的范围变小或消失。急闭组完全开放20眼(100.0％)；慢闭组完全开放13眼(72.2％)，部分开放5眼(27.8％)。两组差异有显著性意义,χ2=6.3973，P<0.05，急闭房角开放程度好于慢闭。
　　5、视力：38眼原发性闭角型青光眼术后32眼（84.2％)最佳矫正视力提高，19眼(50.0％)矫正视力>0. 5，手术后6眼(15.8％)矫正视力不提高，发现有不同程度青光眼视神经损害。
　　6、术后并发症：全部患者术中均未发生后囊膜破裂，共有5眼(13.2％)发生轻度角膜内皮水肿，经过保守治疗2～3天后均恢复正常;术后全部患者均未出现角膜内皮失代偿、视网膜脱离等严重并发症。
　　讨  论
　　许多研究已经证明白内障超声乳化术能使眼压下降，患者术后降眼压药物的用量也明显减少。1979年Simmons［4］采用房角分离术治疗网脱手术后发生的急闭青取得了成功。Teekhasaenee 和 Ritch报道采用超声乳化联合房角分离术治疗早期闭角型青光眼具有较高的成功率。
　　白内障超声乳化吸除术联合黏弹剂房角分离术治疗闭角型青光眼的可行性在于：(1)术中以不足1.0mm厚的人工晶状体替代约5．5mm厚的人眼晶状体，解除了晶状体因素，术后中央及周边前房深度明显加深，瞳孔缘与晶状体接触平面后移，从而解决了瞳孔阻滞状态。（2）人工晶体植入囊袋内时，晶体对囊袋形成一种牵拉力，牵拉悬韧带，增加了空间，有利于房水的引流，降低眼压。（3）术中切口密闭，可实现高灌注压作用。（4）使用黏弹剂进行虹膜根部全周钝性分离，使粘连的房角不同程度的增宽或再开放。（5）有虹膜部分后粘连的病例，我们采用I/A注吸头行虹膜瞳孔缘中央方向拽吸，一方面通过机械作用解除虹膜后粘连，另一方面促使房水中一些炎性介质如白细胞介素［7］、前列腺素［8］等释放，这些介质具有促进小梁网细胞外基质降解的作用，因而可增加房水流出易度。（6）超声波本身可引起睫状体分泌功能下降，减少房水分泌，治疗青光眼。
　　本研究着重对急闭与慢闭的手术疗效进行了比较，结果显示:（1）急闭和慢闭术后眼压均明显下降，且急闭术后眼压水平比慢闭更低，下降幅度更大。（2）急闭和慢闭术后使用抗青光眼药物例数明显减少，急闭用药例数更少。慢闭组术后有3例半年后眼压逐步升高，检查房角未发现与眼压控制者有明显差异，仅发现患眼房角色素重，有间断点丝状粘连，未与房角开放程度呈线性相关。（3）术后急闭房角开放程度好于慢闭。因此，白内障超声乳化吸除联合房角分离术治疗急闭的手术效果优于慢闭。疗效差异可能原因:（1）急闭发病机制中瞳孔阻滞因素起着关键作用，手术解除了晶状体引起的相对性瞳孔阻滞，使房角再开放。而慢闭房角粘连的发展过程是缓慢逐渐形成的，其房角形态不因白内障手术而改变。（2）急闭病程短、房角粘连不牢固，或房角关闭仅为接触性关闭，术中使用黏弹剂进行分离，产生的压力使房角更容易开放。慢闭房角多已形成粘连，虽经房角分离打开，但小梁功能已进行性损害。
　　房角分离术对于降低闭角型青光眼眼压有效，当联合白内障摘除时可增加有效性。行房角分离术和白内障超乳术的顺序可是任意的，我们研究的病例均为先行白内障超声乳化吸除然后房角分离术。浅前房及凸起的虹膜前表面对于房角分离术来说有一定的难度和技巧性。否则术中会出现较多的并发症，如虹膜根部离断，前房出血，术后一过性眼压增高，不能阻止房角再次粘连等。另外选择透明角膜切口对于保护上方球结膜为将来可能进行的小梁手术留有空间是十分必要的。总之，白内障超声乳化人工晶状体植入联合前房角分离术治疗合并白内障的闭角型青光眼，具有作用相互叠加的协同效果，能良好控制眼压，迅速提高视力，而且操作安全简捷。但目前对何种适用证采用单纯超乳或联合房角分离仍未有定论，值得我们进一步研究比较。