肺癌治疗策略更改时间选择新见解

　　对于中晚期非小细胞肺癌来说，化疗、靶向药治疗是主要的全身治疗方法。按照最新国际通用的指南首先应检测患者各种病理细胞学标本的EGFR基因突变，突变阳性的患者首先推荐使用靶向药治疗，而阴性患者则一线使用化疗。当肺内病灶增大到一定程度或出现新的病灶，判断为一线治疗策略失败，此时予二线治疗。然而，对于一部分病灶大小处于稳定期，而症状却并未改善的患者，如有依据能判断病灶仍有很强活性，此时可提前终止一线治疗而更改治疗策略。
　　病例一：
　　患者为60岁女性，右肺腺癌，伴大量恶性胸腔积液及胸膜不规则增厚，起病症状为胸闷、胸痛。胸水EGFR基因突变阴性，故一线予培美曲赛联合顺铂化疗3段，肺内病灶大小稳定。但患者主诉胸闷、胸痛症状一直未减轻，并有加重趋势。予复查肺部FDG同位素扫描，提示肺内病灶及增厚胸膜活性呈强阳性，并较治疗前增高，提示肿瘤细胞生长代谢活跃。因此，果断予停用化疗而使用靶向药治疗。1周后患者胸痛、胸闷症状明显改善。服药一月后复查胸部CT示胸水吸收，胸膜增厚情况改善。服药4月予检测全身PET-CT示肺内病灶无明显活性，且病灶较治疗前明显吸收、缩小一半以上，疗效为PR。患者一般情况佳，已无胸痛、胸闷症状。目前已服药8月，疗效仍稳定，患者一般情况佳。
　　经验总结：1、根据化疗后患者主诉未改善及肿瘤活性增高的依据，及时更改治疗策略。而此时，根据国际通用的RECIST标准，患者仍应进行一线化疗。2、此例患者EGFR基因突变检测阴性，但服用EGFR-TKI仍有效。故提示：即使对于EGFR基因突变检测阴性患者，仍应尝试靶向药治疗。
　　病例二：
　　患者为40岁女性，右上肺腺癌伴癌性胸水。胸水检测EGFR基因突变为阳性。但患者对靶向药认识不够，拒绝一线服用。故予培美曲赛联合顺铂化疗2段，病灶无明显缩小，同位素FDG肺扫描示肺内病灶高活性，患者自觉胸痛症状无减轻。予治疗策略更改，停止化疗服用靶向药，一月后病灶明显缩小，3月后复查同位素FDG肺扫描示病灶无明显活性，同时患者已无胸痛症状。
　　经验总结：1、患者应加强对靶向药的认识，标本EGFR基因突变为阳性者应尽量一线使用EGFR-TKIs。2、对患者的治疗应个体化，不能仅按照原则治疗，还应根据具体情况，灵活掌握治疗策略更改时机，否则将贻误最佳更改时机。
　　综上，如有条件，可运用PET-CT来判断肿瘤活性的变化，从而指导治疗。如条件有限，则可运用医保可报销的同位素FDG肺扫描来帮助判断治疗的效果，从而弥补传统的RECIST方法缺陷（仅通过测量病灶大小变化来判断治疗效果），真正实现肺癌患者的个体化治疗。