单孔腹腔镜手术发展概况

　　经自然孔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是近年来出现的新概念和新技术，其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等 [13]。经胃、直肠、阴道、尿道等的内镜外科技术由于受到诸多客观条件的限制，如 安全的腹腔入路、空 腔脏器穿刺口的安全闭合、感 染、缝合技术等，仍 处于试验阶段。脐 是胚胎时期的自然孔道，也 是人体固有的瘢痕，故经脐手术也应属于 NOTES 范畴。该手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用传统腹腔镜器械，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的 NOTES 技术。
　　一、经脐单孔腹腔镜手术的命名
　　单孔腹腔镜手术目前尚无统一的国际命名。现行的名称有的来自医生个人，有的来自研究机构，还有的来自工业厂商。美国 Drexel 大学医学院是较早开展单孔腹腔镜手术的单位，他们将此技术命名为单通道手术(singleport access,SPA)，并且已经成为 Drexel 大学的商标。一些参与开发单孔腹腔镜器械的工业公司也对这项技术进行命名。如 Covidien 公司称之为单切口腹腔镜手术（singleincision laparoscopic surgery, SILS）；强生内镜外科（ ethicon endoSurgery，I nc）， 称 之为单部位腹腔镜（ singlesite laparoscopy，SSL）。由于单孔腹腔镜主要是经脐完成，故 有些外科医生将“ 经脐”列 入名称之中。如： 单孔脐部手术（ oneport umbilical surgery ， OPUS ） 、经脐内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）、自然孔道经脐手术(natural orifice transumbilical surgery, NOTUS)等等。目前比较通行的命名是腹腔镜内镜单部位手术（laparoendoscopic singlesite surgery，LESS）。国内目前亦无明确的命名， 一般习惯上称为“ 经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical singleincision laparoscopic surgery, TUSILS）”。
　　二、国外单孔腹腔镜手术的应用现状
　　1969 年 Clifford Wheeless [4] 首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术。此后，Wheeless 在 2 年内对 85 名门诊患者在局麻下进行该手术。随后又为 2 600 多名患者施行了这项手术，取得了令人满意的效果。1991 年 Pelosi 等 [5] 采用单孔技术成功完成了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。这是第一例单孔条件下多脏器联合切除手术。次年，他们又为 1 例良性子宫病变的患者实施了单孔腹腔镜宫颈上子宫切除术 [6] ；同年，又报道了 25 例的单孔腹腔镜阑尾切除术。2007 年 Raman 等 [7] 首先报告了 3 例经脐单孔腹腔镜肾切除术。2008 年 Gill等 [8] 成功实施了 4 例活体肾移植供者经脐单孔供肾切除术。2009 年，Canes 等 [9]对单孔腹腔镜和传统腹腔镜左侧供体肾切除术进行了病历对照研究，结果显示，接受单孔腹腔镜手术的患者术后恢复更快。早期的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术多需要腹壁辅助戳孔。1997 年 Navarra [10]最早报道了经脐单孔胆囊切除术。为便于牵引和显露，作者缝合胆囊底和胆囊壶腹部经由上腹壁引出悬吊。1999 年 Bresadola 等 [11] 报道了 1 组经脐和肋弓下辅助操作孔的两孔腹腔镜胆囊切除术。
　　Cuesta 等 [12] 人则将 1 根直径 1 mm 的克氏针经肋弓下穿刺用以悬吊和牵引胆囊，完成了 10 例经脐单孔腹腔镜胆囊切除。印度学者Palanivelu 等 [13] 报道了10 例经肋弓下置入直径3 mm 抓钳辅助的经脐腹腔镜胆囊切除。2007 年5 月，Drexel 大学医学院的Podolsky 等 [14] 完成了世界第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，标志着单孔腹腔镜技术日趋成熟。2008 年，Bucher 等 [15] 报道了右半结肠切除术。至此，单孔腹腔镜在普通外科的应用开始受到关注。此外，采用经脐单孔腹腔镜技术实施的手术还包括：卵巢囊肿切除术 [16] 、输卵管切除术 [17] 和 Meckel 憩室切除术 [18] 等。
　　三、国内单孔腹腔镜手术的发展现状
　　我国经脐单孔腹腔镜技术的起步略晚于欧美，但是发展迅速。2008 年 5 月28 日我科为1 例伴有慢性胆囊炎的25 岁女性胆囊结石患者成功实施了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[ 19,20]。 这 是国内第 1 例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜手术。至 今为止，我 们实施的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术已逾百例。在 此基础上，我们还在国内率先开展了胆囊阑尾联合切除术 [21] 、2008 年 8 月 4 日肝囊肿开窗术、2009 年 4 月 14 日肝内胆管囊腺瘤切除术、2009 年 8 月 6 日回盲部切除术和2009 年 8 月 11 日脾囊肿开窗术。2009 年8 月 1 日，在中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组的领导下，中国经自然孔道内镜外科研究小组（简称 CNOTES）成立，标志着中国外科医生积极探索 NOTES 技术的开始。在CNOTES的组织和倡导下，国内的腹腔镜外科医生纷纷开展经脐单孔腹腔镜手术，目前已经有北京、上海、广州、浙江、四川、云南、贵州、江西、山东、辽宁、河南、福建、湖北等省市陆续开展。手术种类以腹腔镜胆囊切除为主，还包括肝囊肿开窗术、疝修补术等。在此基础上，2009 年9 月11 日至2009 年11 月12 日在上海由CNOTES主办了国内首次单孔腹腔镜手术研讨会，展示了我国单孔腹腔镜手术的最新成果，并就相关问题进行了深入研讨。
　　四、单孔腹腔镜器械的改进
　　经脐单孔腹腔镜外科技术的手术步骤与传统腹腔镜手术基本一致，但 是在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了一系列操作上的困难[12]。如直线视野（inline vision IV）、器械难以形成三角形排列（Triangulation）以及 Trocar 和器械手柄在腹腔外部分的拥挤（external instrument crowding, EIC）等等。因此，如果能够对穿刺器械加以改造则能够明显降低手术难度。我院在实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的初期，采用自制 3 通道防漏气装置，设 备较为简陋且容易漏气。后 经不断摸索，现 在取脐孔上缘小切口长约 3 cm，切开皮肤，分离皮下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入 1 个 10 mm 及 2个5 mm Trocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果良好。手术完成后，连接 2 个戳孔，取出标本，常规缝合戳孔和切口，至今未出现脐疝等并发症。这一方法简便易行，采用可重复使用的常规腹腔镜器械，未增加患者的经济负担。而且采用这一方法能够完成诸如胆囊切除、阑 尾切除、肝 囊肿开窗等常规手术操作，有一定的临床推广价值。
　　目前国外多采用多孔道穿刺器，如 Triport(Olympus 公司)、S ILS Por（t Covidien公司）和 UniX（Pnavel Systems，Morganville，NJ，USA）等。这类穿刺器在一定程度上缓解了手术器械之间的相互干扰，使操作角度增大，手术难度降低，适合应用于较为复杂的单孔腹腔镜手术。我院利用 Triport 完成了国内第一例经脐单孔腹腔镜回盲部切除术。为了增加器械在腹腔内的操作角度，各生产厂家开发了相应的手术器械，如可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀；尖端可弯曲的 5 mm 腹腔镜等等。这些器械的进步大大促进了经脐单孔腹腔镜手术的发展。RealHand 系列手术器械具有多个关节，能够较为灵活的完成多种操作，其 5 mm 的直径也充分节省了空间。美国费城 Drexel 大学医学院的 Curcillo [22] 等已经采用该设备完成了包括阑尾切除、疝修补、胆囊切除、减肥手术、脾切除术和部分妇科及泌尿科手术在内的近 100 例各种经脐单孔腹腔镜手术。我院采用 Covidien autosuture 系列腹腔镜器械，术中根据操作需要将其形成不同弯曲角度完成手术操作，应用较为方便。也有部分医生根据需要自制相应的器械。
　　五、展望
　　在确保治疗安全性和有效性的前提下，尽 可能减少手术创伤是所有外科医生的追求，也是外科学的发展方向。近 20 年来，腹腔镜手术发展迅速，几乎涉及了腹腔内所有脏器；腹腔所有脏器的病变均可通过腹腔镜完成。同时腹腔镜手术取得了开腹手术无法比拟的微创效果（以腹腔镜胆囊切除术为例，术后第 1 天甚至当天即可出院）。但是，腹腔镜手术至今仍不可能完全取代开腹手术，两者必将长期共存。同样，单孔腹腔镜技术是腹腔镜不断向微创方向发展的产物，是NOTES 范畴内现阶段最可行的技术。单孔手术随着器械设备的进步必将在腹部手术中占有一定地位，但目前还无法预见其能否完全取代常规腹腔镜手术，两者的关系应当是长期共存、互相补充。现阶段单孔腹腔镜手术应当有较严格的适应证，腹腔内的良性病变（包括胆囊结石、胆囊息肉、肝血管瘤、肝囊肿、肝囊腺瘤、脾脏良性肿瘤等）、胃肠道早期肿瘤（包括间质瘤）以及减肥手术等。一项新的技术能否在临床上得到广泛应用和推广，须经历 3 个阶段的考察：(1)临床前研究阶段（即新技术的探索），逐渐改进器械设备和熟练操作技能；(2)进入临床研究阶段（即与传统手术的对照研究），为临床应用提供科学的理论依据；(3)是临床推广阶段，使新技术逐步普及，造福于广大患者。目前，我们正计划开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的临床对照研究。
　　总之，随着技术的进步，器械设备的成熟，在临床研究的基础上，单孔手术必将在腹腔良性病变和早期肿瘤的治疗中占有一定地位。对 于腹腔内的良性病变如能通过单孔手术完成，应当提倡尽可能采用单孔手术。