结直肠癌诊疗规范（2015版）（第一部分）

　　一、概述
　　我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
　　二、诊断技术与应用
　　(一) 临床表现： 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
　　1、排便习惯改变。
　　2、大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。
　　3、腹痛或腹部不适。
　　4、腹部肿块。
　　5、肠梗阻相关症状。
　　6、贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
　　(二) 疾病史和家族史：
　　1、大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
　　2、遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6％左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。
　　(三) 体格检查：
　　1、一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。
　　2、腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
　　3、直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。
　　(四) 实验室检查：
　　1、血常规：了解有无贫血。
　　2、尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
　　3、大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。
　　4、粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
　　5、生化及肝功能。
　　6、结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。
　　(五) 内窥镜检查：
　　直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
　　所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外：
　　1、一般状况不佳，难以耐受。
　　2、急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。
　　3、肛周或严重肠道感染。
　　4、妇女妊娠期和月经期。
　　内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。
　　由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。
　　(六) 影像学检查：
　　1、结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
　　2、B型超声：腹部超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。
　　3、CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。
　　目前，直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面：
　　(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期；
　　(2)发现复发肿瘤；
　　(3)评价肿瘤对各种治疗的反应；
　　(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；
　　(5)对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。
　　(6)可判断肿瘤位置。
　　4、MRI检查：MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目：(1) 直肠癌的术前分期；(2) 结直肠癌肝转移病灶的评价；(3) 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。
　　5、经直肠腔内超声检查：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
　　6、PET-CT：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。
　　7、排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
　　(七) 病理组织学检查：
　　病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。
　　(八) 开腹或腹腔镜探查术：
　　如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：
　　1、经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。
　　2、出现肠梗阻，进行保守治疗无效。
　　3、可疑出现肠穿孔。
　　4、保守治疗无效的下消化道大出血。
　　(九) 结直肠癌的诊断步骤：
　　结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期。
　　(十) 结直肠癌的鉴别诊断：
　　1、结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：
　　(1) 炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。
　　(2) 阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。
　　(3) 肠结核。在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
　　(4) 结肠息肉。主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
　　(5) 血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。
　　(6) 阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。
　　(7) 淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于黏膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。
　　2、直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚需与下列疾病鉴别：
　　(1) 痔。痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。
　　(2) 肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。
　　(3) 阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
　　(4) 直肠息肉。主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
　　三、病理评估
　　3、手术标本。
　　(1) 肠壁及肿瘤。
　　① 描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次，尤其需要注意浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。
　　② 切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘，对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。
　　③ 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。
　　④ 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材, 阑尾也需取材；如肿瘤累及上述部位，切取充分显示病变程度的组织块。
　　⑤ 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。
　　(2) 淋巴结。
　　建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
　　(3) 推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×7.5px。
　　(四) 病理类型：
　　1、早期结直肠癌。
　　癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌(pT1)。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变，如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌。
　　建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，即SM1(黏膜下层浸润深度≤1mm)和SM2(黏膜下层浸润深度＞1mm)。
　　2、进展期结直肠癌的大体类型。
　　(1) 隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。
　　(2) 溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
　　(3) 浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
　　3、组织学类型
　　(1) 腺癌；
　　(2) 黏液腺癌；
　　(3) 印戒细胞癌；
　　(4) 鳞癌；
　　(5) 腺鳞癌；
　　(6) 髓样癌；
　　(7) 未分化癌；
　　(8) 其它；
　　(9) 癌, 不能确定类型。
　　4、组织学分级。
　　结直肠癌组织学分级标准见表1。
　　(五) 病理报告内容：
　　1、活检标本的病理报告内容和要求：
　　(1) 患者基本信息及送检信息。
　　(2) 如有上皮内瘤变( 异型增生)，报告分级。
　　(3) 如为浸润性癌，区分组织学类型。
　　(4) 确定为结直肠癌时，建议检测错配修复(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 及Ki-67的表达情况。
　　临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏膜内癌。
　　2、内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求：
　　(1) 患者基本信息及送检信息。
　　(2) 肿瘤的大小。
　　(3) 上皮内瘤变(异型增生)的分级。
　　(4) 如为浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 表达情况。
　　pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够，但术后需定期随访。
　　① 预后良好的组织学特征包括：1或2级分化，无血管、淋巴管浸润，“切缘阴性”。
　　② 预后不良的组织学特征包括：3或4级分化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性”。
　　③ 阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。
　　3、手术标本的病理报告内容和要求：
　　(1) 患者基本信息及送检信息。
　　(2) 大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。
　　(3) 肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。
　　(4) 肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留)。
　　(5) 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)；以及淋巴结外肿瘤种植(ENTD，ExtraNodal Tumor Deposit), 即指沉积于远离原发肿瘤边缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节，没有残余淋巴结组织学证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。
　　(6) 近端切缘、远端切缘的状况。
　　(7) 建议报告系膜/环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm 以内报切缘阳性)。
　　(8) 新辅助放(或，和)化疗疗效评估。
　　(9) 脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。
　　(10)神经侵犯。
　　(11)错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2) 表达情况。建议选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。
　　(12)确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF 基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。
　　完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。
　　四、外科治疗
　　(一) 结肠癌的外科治疗规范：
　　1、结肠癌的手术治疗原则。
　　(1) 全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。
　　(2) 建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
　　(3) 推荐锐性分离技术。
　　(4) 推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。
　　(5) 推荐遵循“不接触”手术原则。
　　(6) 推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。
　　(7) 对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切除原发灶必要。
　　2、早期结肠癌的手术治疗。
　　(1) T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。
　　(2) 直径超过62.5px的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。
　　注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
　　3、T2-4，N0-2，M0结肠癌。
　　(1) 首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除，无法切除者视为姑息切除。
　　(2)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC)家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。
　　(3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。
　　(4)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无法得到病理学诊断，如患者可耐受手术，建议行手术探查。
　　(5)行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：
　　① 由有腹腔镜经验的外科医师实施手术；
　　② 无严重影响手术的腹腔粘连；
　　③ 无急性肠梗阻或穿孔的表现。
　　(6)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。
　　4、肝转移外科治疗的原则。
　　参见结直肠癌肝转移治疗规范。
　　5、肺转移外科治疗的原则。
　　(1) 原发灶必须能根治性切除(R0)。
　　(2) 有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。
　　(3) 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能维持足够功能。
　　(4) 某些患者可考虑分次切除。
　　(5) 无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。
　　(6) 不可手术切除的病灶，可以消融处理(如能完全消融病灶)。
　　(7) 必要时，手术联合消融处理。
　　(8) 肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。
　　(9) 肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。
　　(10)推荐多学科讨论后的综合治疗。
　　(二) 直肠癌的外科治疗：
　　直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。
　　1、直肠癌局部切除(T1N0M0)。
　　早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求：
　　(1) 肿瘤大小＜75px；
　　(2) 切缘距离肿瘤＞3mm；
　　(3) 活动，不固定；
　　(4) 距肛缘200px以内；
　　(5) 仅适用于T1肿瘤；
　　(6) 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；
　　(7) 无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI)；
　　(8) 高-中分化；
　　(9) 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
　　注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
　　2、直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。
　　必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除，尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥50px，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥125px或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下：
　　(1) 切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端50px。下段直肠癌(距离肛门小于125px)远切缘距肿瘤1～50px者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。
　　(2) 切除引流区域淋巴脂肪组织。
　　(3) 尽可能保留盆腔自主神经。
　　(4) 新辅助(术前)放化疗后推荐间隔6～12周进行手术。
　　(5) 肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。
　　(6) 合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。
　　(7) 对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。
　　(8) 如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。
　　(9) 术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记。
　　3、直肠癌的肝、肺转移。
　　直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。