顾晋：规范结直肠癌的综合治疗

　　结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。目前在我国，几乎所有的县级以上医院都可以开展结直肠癌手术。但是我们应该认识到，我国结直肠癌的治疗，特别是外科为主的综合治疗远没有达到规范化要求，一些基层医院的外科医生并未掌握结直肠癌的基本治疗原则。2010年，卫生部出台《中国结直肠癌诊疗规范（2010版）》[1]，这是新中国成立以来第一次由国家主管部门负责编纂的针对单个疾病的临床指导规范，它对规范我国结直肠癌的诊疗行为起到了重要的指导作用和行政约束作用。卫生部要求全国各级各类医疗机构严格按照规范的要求实施对结直肠癌的诊断和治疗，毋容置疑，《规范》对我国的结直肠癌诊疗水平的提高有着积极的推动作用。
　　我们通过许多临床研究文章发现，外科医生们尽管做了非常好的临床工作，但在结直肠癌治疗前，普遍没有进行正确的术前分期。在循证医学快速发展的今天，对恶性肿瘤的治疗没有术前临床分期，就不能保证选择正确的治疗方法，因此外科医生了解结直肠癌的术前分期，是实现结直肠癌规范化综合治疗的前提。
　　一、结直肠癌术前分期的意义
　　由于外科技术的改进，新的治疗手段以及放疗技术的进步、化疗药物以及分子靶向药物的出现，结直肠癌的治疗近年来取得了长足进展。临床多学科综合治疗团队(multidisciplinary team，MDT)的出现[2-3]，使结直肠癌治疗进入了多学科综合治疗时代。MDT是指临床多学科工作团队，通常是2个以上的相关学科（一般包括多个学科的专家，如内科、外科、放疗科、医学影像科、病理科、介入科、护理和心理治疗专家以及社会工作者等）组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，提出临床治疗方案。MDT针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出综合性的诊疗意见。MDT在结直肠癌的治疗方面能明显发挥学科优势。结直肠癌治疗中第一个步骤是对患者进行包括术前的临床分期在内的全面评估。临床分期是结直肠癌治疗的前提，因为我们面对病期不同的结直肠癌患者，治疗的方法有显著的差异。
　　二、结直肠癌术前的TNM分期
　　对结直肠癌新辅助治疗的选择，首先要对患者进行临床术前评估。在我国，大多数外科医生倾向于使用传统的Dukes结直肠癌临床分期系统，而国际上目前几乎所有文献都采用规范的TNM临床分期，这对结直肠癌的综合治疗至关重要。需要指出的是，对于直肠癌和结肠癌来说，他们的术前治疗原则有较大的区别，特别是临床分期有所不同时。对结肠癌来说，传统的CT检查加结肠镜基本上可以完成临床分期。但是，直肠癌术前的临床分期，主要依靠术中经直肠内镜下超声（T分期）和MRI进行N分期。正确的术前分期是结直肠癌新辅助治疗的重要前提。术前评估我们依据AJCC的TNM分类系统对直肠癌进行术前临床分期（表1，2）。
　　三、结肠癌与直肠癌术前分期的差异
　　结直肠癌的临床分期方法在TNM分期法中是一致的，但是事实上结肠和直肠的解剖结构是有差异的。结肠系膜有浆膜覆盖，在临床上，结肠的浆膜定义很明确。但是直肠的浆膜在解剖结构上与结肠有很大区别。从经典的解剖学上区分，直肠分为上中下3段。上段直肠与结肠相似，有完整的腹膜覆盖；但直肠的中段的结构是腹膜间位器官，仅前后有腹膜覆盖；而到了直肠下端，基本上没有腹膜覆盖，因此定义中的T4期（肿瘤侵犯浆膜层）在直肠癌的上段、中段的前方是存在的，但在下段直肠是不存在的, 未来指南中应针对此细节进行明确。
　　四、TNM分期的手术前后评价
　　术前分期与术后分期以及是否经过了术前治疗在TNM分期上的表达是有区别的。对结肠癌的术前分期，一般采用CT和超声检查进行诊断。对于术前评估不可切除的病灶，就要进行必要的术前治疗。术前的临床分期也是参考TNM分期法，但是由于分期的方法不同，通常的术前分期表示为cTNM（如cTIN2bM0），表示临床分期；如果患者接受了术前新辅助治疗，包括了术前放化疗等，手术取得的病理评价为ypTNM；没有接受新辅助治疗的患者，手术后的病理评价为pTNM。对复发的结直肠癌进行评价时，应该标记为rTNM，表示复发。也有部分学者对经直肠内超声的T分期标记为uTNM。图1 在高质量全直肠系膜切除术后标本上，可较容易辨认出直肠上中下段的解剖结构存在差异，在中低位直肠，浆膜结构逐渐消失，并有盆筋膜脏层（墨汁染色区域）代替。因此无浆膜覆盖区域，根据现有指南规定，应不存在T4a这一亚分期
　　五、TNM分期与结直肠癌的治疗策略选择
　　（一）结直肠癌肝转移的术前评价与策略
　　结直肠癌肝转移在临床上非常常见，有20％~50％的结直肠癌会发生肝转移，发生肝转移的治疗策略近年来发生了巨大的变化[4]。对于疑有肝转移的患者，术前的临床分期十分重要。通常对结直肠癌的肝转移患者，要区分是可切除、潜在可切除还是不可切除。可切除的结直肠癌肝转移通常根据患者的情况，采用外科手术切除原发灶和肝转移灶。但是，对潜在可切除的患者，通常采用术前新辅助治疗，使肝脏病灶转化为可切除，然后进行一并切除或分期切除。对于肝脏是不可切除的病灶，如果没有结直肠的穿孔、出血、梗阻，应当以内科治疗为主[5]。
　　（二）直肠癌的早期切除
　　目前在我国直肠癌早期切除方面存在许多问题。主要表现在一些地方的外科医生对早期直肠癌的治疗原则不了解，没有进行术前分期。对直肠癌来说，早期直肠癌通常是指T1-T2 NO的患者，也就是说肿瘤仅侵犯黏膜或黏膜下层。而且早期直肠癌的局部切除适应证是非常严格的，按照《中国结直肠癌诊疗规范（2010版）》和美国NCCN临床指南，对于早期的直肠癌，只有T1期的患者，同时满足肿瘤距肛门小于8cm、直径小于直肠的1/3、切缘大于3 mm、分化程度好、没有血管神经侵犯，方可进行局部切除[6]。由于一些外科医生没有对直肠癌的早期局部切除患者进行临床分期，所以对这部分患者的适应证选择存在较大问题。
　　（三）进展期直肠癌新辅助治疗的不足
　　对于进展期直肠癌的治疗，临床上应该采用术前新辅助治疗口1，包括术前的放化疗或单纯放疗[7-12]。目前已经有大量循证医学证据证明，对于进展期直肠癌，只要处于T3期，无论是否存在淋巴结转移，均应做术前新辅助放化疗或单纯术前放疗[5]。由于我国社会经济状况的差异，加上外科医生的观念等因素，术前新辅助治疗在我国尚未能普遍开展。
　　（四）局部晚期直肠癌的治疗观念
　　局部晚期直肠癌一般是指T4期，肿瘤已经侵犯骨盆壁，形成“冰冻骨盆”；或者肿瘤已经侵犯周围脏器，其中主要表现在临床分期为T4b。对这类患者，由于外科手术困难，往往需要联合脏器切除，多数患者应该进行术前的放化疗，这种治疗的目的是通过放化疗使肿瘤缩小，部分患者能变为可切除的病灶。对于放化疗无效的患者，根治性切除无法完成，可以考虑进行乙状结肠造口，然后让患者接受根治性放疗。
　　结直肠癌的术前分期是外科医生必须掌握的基本功，特别是应该紧紧追踪国内外结直肠癌治疗发展变化的趋势，严格按照规范和指南指导临床治疗，才能有效地提高我国结直肠癌的治疗水平，从而使有限的医疗资源发挥出最大的作用，造福于结直肠癌患者。