腔镜在食管癌根治术中的应用

　　为了探讨电视胸腔镜、腹腔镜及纵隔镜联合微创根治食管癌的可行性。我科从2OO4年4月至2OO6年5月，联合使用腔镜行食管癌根治40例，其中开胸联合腹腔镜10例，小切口辅助胸腔镜联合腹腔镜20例，纵隔镜联合腹腔镜4例，纵隔镜联合开腹6例。结果34例腹腔镜游离胃均获成功，无出血，清除腹腔淋巴结(5．5±1．9)枚。小切口辅助胸腔镜下食管癌根治20例，无中转开胸，清扫纵隔淋巴结(10．3±2．7)枚，术后心律失常4例，胸腔出血1例，功能性胃梗阻1例；纵隔镜食管癌切除10例，术中出血1例，术后声音嘶哑3例。40例随访1―20个月，无肿瘤复发转移，无死亡。结论腔镜联合切除食管癌安全可行，小切口辅助胸腔镜下食管癌切除兼顾开放手术和纯胸腔镜手术的优点，是值得推广的手术方式。
　　1、腹腔镜的应用
　　食管癌的微创手术包括食管微创切除及消化道微创重建，腹腔镜游离胃是消化道微创重建的基础。本组32例食管癌单纯腹腔镜游离胃及胃小弯、贲门旁淋巴结清扫均获得成功，术中基本无出血，并且完全清扫了胃小弯及贲门旁淋巴结。我们体会，腹腔镜代替传统开腹手术游离胃
　　安全、可行，只要无腹部手术史、无腹腔大块淋巴结转移，即使食管癌有外侵，需开胸切除食管癌者，腹部微创也可达到减少整体创伤的目的，且大大减少了肺部并发症，充分说明了腹部微创手术的优越性与文献报道一致。
　　2、胸腔镜、腹腔镜联合应用
　　电视胸腔镜手术用于食管疾病手术以来，技术方法日臻完善，目前已成为食管良性疾病治疗的首选方法。我们为20例中下段食管癌病人行腋下小切口辅助胸腔镜下切除食管癌、腹腔镜游离胃、胃食管右胸顶吻合术，其优点是：小切口辅助比单纯胸腔镜手术更有利于纵隔的显露；由于“镜下手术”的良好视野，更有利于两侧喉返神经走行部位的淋巴结清扫，因此无论是食管切除还是纵隔淋巴结清扫，均能达到肿瘤根治的要求；与常规开胸手术相比，无需切断背部肌肉与神经，手术创伤小，术后疼痛明显减轻；联合电视腹腔镜游离胃，使腹部无开放切口，呼吸时腹肌运动受影响很小，更有利于术后呼吸功能恢复。总之，本术式能减少肺部并发症，在一定程度上提高了手术的安全性，适用于无明显外侵的中下段食管癌，即中、下段食管癌，肿瘤上缘距右胸顶>8 cm；无邻近组织的直接侵犯(≤1r3期)；无食管床及胃小弯大块淋巴结转移；术中能耐受左侧单肺通气；无胸、腹部手术史者。预防术后功能性胃梗阻的方法是，内镜剪开下纵隔胸膜后，先将纵隔胸膜边缘连同下肺韧带一起缝合，并预留缝线，完成吻合后，用五爪拉钩将胸腔胃向纵隔按压，结扎预留缝线，使胸腔胃顺利关人纵隔，可防止胃梗阻发生。
　　3、纵隔镜、腹腔镜联合应用
　　经纵隔镜食管癌切除，可在图像监视下游离食管，清楚地观察到纵隔内器官和食管旁肿大的淋巴结，并可用器械进行分离和清除，其最大的优点是避免了传统食管拔脱的盲目性¨ ，从而有效降低出血、喉返神经和胸导管的损伤。虽然理论上纵隔镜下食管癌切除术无需开胸，可能会降低术后肺部并发症的发生率，但研究发现，术后肺部感染发生率和传统开胸手术差异无统计学意义 J，其原因值得探讨。纵隔镜食管切除术中无需肺萎陷，更适合于肺功能极度不良的病人，因此，肺功能不能耐受开胸手术，即适合食管内翻拔脱术的病人是纵隔镜食管切除术的绝对适应证，无外侵的上段食管癌，特别是颈胸交界处食管癌，颈部切口纵隔镜手术优于开胸食管癌切除，亦为纵隔镜食管切除适应证。我们目前仅完成电视纵隔镜联合腹腔镜经膈食管切除手术4例，同样具有上述文献报道的优点，而且通过腹腔镜经膈肌裂孔上行游离食管至气管分叉平面后，可清扫隆凸下及肺叶韧带组淋巴结，弥补了单纯纵隔镜手术的不足，但尚需进一步积累经验。
　　总之，腔镜下食管癌根治手术因微创、出血少、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短等优点，愈来愈为大家认可。腋下小切口辅助电视胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治兼顾了开放手术和单纯胸腔镜手术的优点，手术创伤和单纯胸腔镜手术相似，而小切口辅助比单纯胸腔镜手术更有利于纵隔的显露，提高了肿瘤切除、淋巴结清扫的彻底性及手术安全性，是值得推广的手术方式。