肝癌门静脉癌栓分型与治疗选择

　　临床实践及文献报道均提示[1，2]，晚期肝癌病人40％-90.2％在门静脉主干或主要分支内形成癌栓。即使小肝癌，门静脉内形成癌栓的比例也相当高。2003年Chau等[3]研究37例直径小于50px肝癌的手术切除标本，发现镜下门静脉癌栓发生率为40.5％,而115例直径2.1-100px肝癌的手术切除标本，门静脉癌栓发生率高达49.6％。癌栓不仅发生率高，而且也是影响肝癌预后的一个主要因素。近年来，肝癌的治疗已有了长足的进步，但对癌栓治疗不仅方法不多，而且疗效很有限，已成为临床肝癌治疗非常棘手的问题。本文根据我们的临床实践和研究，就门静脉癌栓分型和治疗选择谈谈浅薄的体会。
　　1、门静脉癌栓的分型
　　由于癌栓的部位、发展程度表现不一，预后差别较大，在临床上对各种治疗方法的疗效也很难进行科学评判，更难准确判断预后。因此建立一个科学的癌栓分型标准，对指导临床实践有特别重要的意义。我们基于癌栓的生长规律和特征，也基于门静脉解剖的特点，建立了一个门静脉癌栓分型标准：根据癌栓的发展程度（即侵犯不同门静脉部位）[4]，将癌栓分为Ⅰ-Ⅳ型，即癌栓累及二级以上门静脉分支者为Ⅰ型，累及一级门静脉分支者为Ⅱ型，累及门静脉主干者Ⅲ，累及肠系膜上静脉或下腔静脉者为Ⅳ型。每个分型再各分2个亚型（见表1）。这个分型可以客观地反映病人的病期和预后。
　　2、门静脉癌栓不同分型与治疗选择
　　癌栓的治疗过去没有很好的指证参考，一般都按照医生的经验及其他（她）所从事专业的不同兴趣选择不同的治疗，结果容易采取不当治疗，要么过度治疗。我们根据门静脉癌栓分型的不同，结合循证医学相关文献的证据，提出如下治疗选择(图示1)：先根据肝功能Child 分级情况，选择Child A 或B的病人进行进一步治疗。再按照原发肿瘤是否符合Milan标准再分成两个不同治疗方案，符合Milan标准的I, II, IIIa型癌栓建议手术切除治疗，IIIb型主张先半剂量癌栓放疗，一月后再手术切除治疗。对不符合Milan标准的病人，原则上如原发肿瘤局限在半肝者，无论I,II,III型可考虑手术切除。如原发肿瘤不局限在半肝者，或多发者，则选择行TACE加/或放疗，结合分子靶向药物索拉非尼[5]（Sorafeni）治疗。对特殊癌栓如IV型癌栓一般手术疗效极差，原则上考虑分手术治疗如TACE加放疗，并结合索拉非尼药物治疗。
　　3、门静脉癌栓的手术治疗
　　手术切除是目前治疗肝癌伴门静脉癌栓的治疗方法之一，也是所有治疗方法中最有可能治愈的方法。癌栓绝大多数以主瘤作为基部治门静脉主干方向发展，决定了外科手术切除有可能既切除主瘤又同时清除癌栓的目的。即使不能完全清除癌栓，也可达到消瘤减负，疏通血管，降低门静脉压力，提高生存质量。一般来说，若是微血管内癌栓或镜下癌栓（I0 型癌栓），只要边缘足够，就能达到根治的目的，若是癌栓位于门静脉三级分支、二级分支（I型癌栓），甚至是一级分支（II型癌栓），只要有切除可能，也能达到治愈的目的。门静脉主干内癌栓，手术切除还有争议，但笔者认为Ⅲa型癌栓，应首选手术切除治疗。对IIIb型癌栓和IV型癌栓，因手术疗效极差，一般建议行TACE加局部放射治疗。
　　手术切除须严格掌握手术指征。目前对手术指征尚无统一认识，主要对术前可切除估计的把握性方面各家差异较大。一般来说，如肝功能基本正常，无腹水，肝癌局限，肿瘤单个或只有周边零星播散灶，估计主瘤可切除，余肝尚可代偿，无远处转移，则可行外科手术切除+门静脉癌栓清除术。我们发现[6]I型癌栓手术切除疗效最好，手术是其最佳的选择，而IV型则不宜手术。因此我们建议手术切除的适应症是：I型、II型适合手术切除。III型是相对适应症。IV型应是禁忌症。
　　4、门静脉癌栓的介入化疗栓塞治疗（TACE）
　　TACE或TAE是目前不能切除肝癌非手术疗法中最普遍应用的方法[7]。关于TACE适应症的问题，过去一直将门静脉癌栓列为其禁忌症。但近年来研究显示肝癌形成的门静脉癌栓大多数是逐渐而缓慢形成的，机体具有代偿能力，门脉周围小静脉扩张，形成侧支循环，血管造影可见与门静脉主干平行的蛇行静脉丛。这类病人往往一般状况尚好，没有腹水，肝功能基本正常，对其行TACE是可行的。也有作者认为只要门静脉主干癌栓阻断门静脉腔不超过50％即可行TACE治疗，反之不可。总之，对于合并门静脉癌栓的肝癌患者只要肝功能尚可，无明显腹水或严重黄疸以及无全身明显禁忌症患者都可考虑采用TACE治疗。在临床实践中确实发现有部分病人经TACE 治疗后门静脉主干癌栓内碘油填充良好，对控制癌栓发展有很大的抑制作用。因此我们建议TACE治疗门静脉癌栓的适应症是：I型、II型适合TACE治疗。III型是相对适应症。IV型应是禁忌症。
　　5、门静脉癌栓的放射治疗
　　放射治疗（简称放疗）是指用同位素的射线、加速器产生的高能X线、电子束、质子、快中子、负л介子以及其他重粒子等治疗肿瘤的方法。一般放疗有两种照射方式，一种是远距离照射，即将放射源与人体保持一定的距离进行照射，射线从体表穿透进入体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的。另一种是近距离放疗，将放射源密封置于体腔内或组织间插置等方式治疗。癌栓放疗的适应症：①不能切除肝癌综合治疗之一，癌栓局限于肿瘤同侧门静脉内。②手术切除肿瘤和门静脉癌栓，但估计门静脉癌栓未取净者。③复发性癌栓。门静脉内发现复发癌栓，而肝内未发现有转移复发灶者。另外还有在临床上先做术前放疗，使较大肿瘤（合并癌栓）缩小后再切除，可明显提高切除率。目前用于临床治疗肝癌及其门脉癌栓的内放射治疗核素主要有133I、125I、90Y、32P等，它们可定向高效内放射，可杀死肿瘤周边靠门静脉供血区残存的癌细胞，对瘤区门静脉分支癌栓也可直接杀伤。放射治疗目前已越来越成为门静脉癌栓治疗主要的手段和方法，文献报道[8]和临床实践证明放射治疗，尤其是局部适型放疗对抑制癌栓生长，提高肝癌门静脉癌栓病人整体疗效起到重要的作用。