小儿肾脏病如何检查

　　随着实验诊断的进展，我们已拥有众多方法对肾脏早期损伤、损伤程度、损伤性质及损伤部位等进行评估。临床医生首先要明确这些诊断手段的设计原理及用途，了解该方法诊断的特异性、敏感性及使用价值，以及其局限性及可能的影响因素等，结合病情特点、文化背景、接受程度乃至经济状况等合理选择有效而经济的诊断项目。对于临床上有可能发生肾损害的各种情况，如：感染、药物或者化学毒性、糖尿病、高血压等，应及时选用有关早期损伤标记物进行监测，以其早期发现、早期治疗，这对患者的预后有十分重要的意义。
　　尿液分析
　　尿液是反映泌尿系统病变的窗口。尿液检查作为一种非侵入性的手段，在许多肾脏疾病的诊断和治疗中发挥着重要作用；并且随着生物学技术及免疫化学的发展，尿液检查进入了新纪元。因此，肾脏科医生应注重和提高对常规尿液显微镜检查认识，并关注尿液检查的新方法及临床应用，从而为疾病的诊断和治疗提供更确切的信息。
　　尿液分析内容通常包括尿液常规检查和特殊成分检查：一般性状检查、生物化学、细菌学、蛋白电泳、微量蛋白测定、特殊酶学检查，免疫学检测，细胞病理学检测等众多项目。
　　一、尿常规分析：
　　1、一般性状检查：尿量、尿色、尿味、尿比重和PH等。
　　2、尿生化检查；蛋白、糖、酮体、尿胆原、尿胆红素、亚硝酸盐等。
　　3、尿沉渣显微镜检查：
　　l  标本制备：极其关键。留取新鲜尿 (最好是新鲜晨尿) 10 ml离心 (1,500 rpm/min，5 min)，弃去上清液，将0.5ml沉渣混匀、涂片后显微镜下观察。
　　l  尿沉渣的检查内容：
　　(1)    细胞成分 (RBC、WBC、吞噬细胞、上皮细胞等)。
　　(2)    管型：透明管型、细胞管型、颗粒管型、蜡样管型、结晶管型、脂肪管型等。
　　(3)    结晶：无定形结晶、磷酸盐结晶、草酸钙结晶、尿酸结晶等。
　　(4)    细菌、寄生虫、酵母菌、黏液丝以及根据临床需要的特殊检查内容等。
　　l  目前常用的方法：
　　(1)    标准镜检法：速度慢，辨认受主观因素影响，不适用于工作量大的医院不能在2h内完成大量尿沉渣检测。
　　(2)    尿沉渣分析自动化(如日本东亚公司UF-100/50)：使用简单，快速，不用离心，重复性好。目前仍属于过筛仪器，不能完全取代尿沉渣镜检法。
　　二、尿蛋白增高：
　　正常尿中可排出微量蛋白质 (一般30-100mg/d)，随意尿0-80mg/L，蛋白定性阴性。来源：一部分来自血浆 (肾小球滤过)，这是因为正常情况下<5万KD的血浆蛋白可通过肾小球滤过膜，使原尿中含少量蛋白质，但这些蛋白绝大多数又被肾小管重吸收，只有极少量从尿中漏出；而另一部分则由肾小管分泌。按分子量大小尿中蛋白质可分成下列三类：(1) 高分子量：>9万KD，极微量，主要为肾小管分泌的SIgA，THP。(2) 中分子量：4-9KD，主要来自血浆蛋白，但白蛋白约占1/2-2/3之多。(3) 低分子量：<4万KD，肾小球功能正常时大部分被肾小管重吸收而含量微。包括：a1-MG，b2-MG，溶菌酶等。
　　尿蛋白>150mg/d或>100mg/m2.d (4mg/m2.h) 则为蛋白尿。出现蛋白尿则临床医生必须首先解决下列问题：是否真性蛋白尿，蛋白尿程度，何种性质蛋白尿等。
　　1、尿蛋白检测判断是否为真性蛋白尿：(1) 尿蛋白定性-试纸法：简单、影响因素多、特异性和敏感性均差。仅作为初筛检查。(2) 半定量-尿蛋白/尿肌酐 (P/Cr)：晨尿或随意尿。简单易行，是美国NKF-K/DOQI目前推荐的检测尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gCr。(3) 24h尿蛋白定量：最准确测定尿蛋白的方法。注意留取尿量准确性问题。
　　2、判断尿蛋白性质：肾小球性、肾小管、混合性、溢出性？各种类型蛋白尿大致特点：(1) 肾小球性：Alb增多为主，定量常>1-2g/24h尿。见于各种肾小球疾病。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分又分为选择性和非选择性2种。(2) 肾小管性：以小分子蛋白增高为主(如a1-MG，b2-MG，溶菌酶等)，而Alb正常或增高；定量常<1g/24h尿。
　　3、检查方法：特殊蛋白测定 (目前常采用测定尿系列微量蛋白)、尿蛋白电泳。
　　三、尿微量蛋白系列测定：
　　肾损害等的敏感、可靠手段，能发现肾小球滤过及肾小管功能等亚临床早期肾脏损害。目前常用的有尿微量白蛋白(mAlb)、转铁蛋白(uTf)、a1微球蛋白(a1-MG)、尿b2-微球蛋白 (b2-MG) 和尿视黄醇结合蛋白(RBP)、免疫球蛋白(IgG)等。
　　1、尿微量白蛋白(mAlb)：指尿中白蛋白含量超过正常、但低于常规试带法可检出的范围，是早期肾小球受损的敏感指标。6.9万KD中分子蛋白，带负电荷，直径3.6nm，等电点4.7。正常情况下，绝大多数mAlb不能通过肾小球滤过膜。当GBM屏障功能受损时通透性增加，白蛋白滤过增加，但99％又被近曲肾小管重吸收。因此，mAlb升高不仅反映肾小球滤过功能损伤，而且也反映肾小管重吸收功能损伤。尿mAlb作为肾小球微血管病变最早期的客观指标，对肾小球疾病（尤其糖尿病肾病）的早期诊断有重要意义。正常参考范围0-30mg/L。此外，高血压、肥胖、高脂血症、剧烈运动等也可致尿mAlb增加。
　　2、尿转铁蛋白(uTf)：一种单链糖中分子蛋白，分子量7.7万KD，直径3.8nm，分子直径大小与白蛋白接近，等电点5.5，带负电荷。uTf与mAlb均属中分子蛋白质，分子量相近，但其所带负电荷较Alb少，更易通过带负电荷的肾小球滤过屏障。由于滤过膜电荷选择性屏障存在静电同性排斥作用，绝大部分uTf不能通过肾小球滤过膜，当电荷屏障发生早期损害时比白蛋白更易漏出，所以uTf是一项较Alb更能反映肾小球滤过膜损害的灵敏指标。用散射比浊法检测其正常参考范围<2.0mg/L。uTf比尿mAlb出现早，uTf/Cr较尿mAlb/Cr比值变化更敏感。另外，uTf增加常提示可能存在小血管障碍的早期病变。
　　3、尿免疫球蛋白：肾小球进一步受损时，尿IgG及IgA增高；肾小球严重病变时尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出现提示病变向慢性过渡。尿IgG是一种分子量为15-17万KD的高分子蛋白，其含量的多少直接反映肾小球受损程度，当尿中出现IgG时表明肾小球病变严重。因此，联合检测尿mAlb可以系统判断肾脏各部位的受损情况。正常参考范围尿IgG：0.1-0.5mg/L。尿IgA：0.4-1.0mg/L，尿IgM：0.02-0.04mg/L。
　　4、a1-微球蛋白(a1-MG)：分子量2.7万KD的糖蛋白，以游离状态或与高分子蛋白结合两种形式存在于血液中。正常情况下，与IgA结合的a1-MG不能通过肾小球滤过膜，而游离的a1-MG可自由通过肾小球滤过膜，但在肾近曲小管被重吸收和代谢，仅少量从尿中排出。当近曲小管受损时其排出量增加，所以a1-MG可敏感地反映肾小管重吸收功能。尿a1-MG在尿中的浓度远高于其他低分子量蛋白组分，是尿中低分子量蛋白检测中的首选指标，可取代长期沿用的尿b2-MG。连续测定a1-MG可帮助观察肾小管病情的变化和评估肾脏疾病的预后。
　　5、尿视黄醇结合蛋白(RBP)：分子量2.1KD的低分子量蛋白，可自由通过肾小球滤过膜，但99.9％在近曲肾小管被重吸收。正常情况下，尿排泄量甚微 (100ug/d)。当肾小管损伤后重吸收受到破坏而较多被排出，因此RBP升高是判断近曲肾小管损伤的敏感指标之一。尿RBP在PH=4.5时仍然稳定，不同于尿b2-MG，在诊断肾近端小管损伤方面较尿b2-MG更有实用价值，是诊断肾小管损害的敏感指标。
　　6、尿N-乙酰-葡萄糖胺酶(NAG)：分子量13-14万KD，是一种存在于溶酶体内酸性水解酶，主要在近端小管刷状缘。其升高是最早反映近端肾小管损伤的指标。化学比色法检测NAG，正常参考范围<18.5U/L。NAG常用于肾脏疾病早期肾损伤、肾移植排斥反应监测及药物肾毒性的早期诊断、糖尿病肾病的早期诊断等。
　　四、尿液特殊检查：
　　1、免疫组织化学方法：细胞成分、细胞分型等。如淋巴细胞的类型：CD分类 (CD3+、CD4+、CD8+、CD14等)；肾小球足细胞 (Podocalyxin为标记)等。
　　2、细胞因子基因和蛋白质水平的检测：如TGF-b、MCP-1、ILs等。
　　肾脏功能检查
　　一、肾小球功能检查
　　(一) 肾小球滤过率(GFR)：测量GFR金标准常用的标志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸盐。
　　1、菊粉清除率：Cin可准确反映肾小球滤过功能，是测定GFR的金标准。但Cin测定操作复杂，需时长，需静脉滴注和多次采血，临床应用少，主要用于科学研究。
　　2、放射性核素GFR测定：常用的放射性核素有99mTc-DTPA、51Cr-DTPA等。可准确反映GFR，且方法简便、灵敏，无需收集尿量、多次采血及连续静脉滴注；缺点是需使用放射性同位素，价格昂贵。
　　3、临床上常用的估测GFR的方法:
　　(1)    血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)浓度：Scr和BUN主要由肾脏清除，其浓度测定是临床常用的肾小球功能检查指标。当GFR降低到正常的1/2时。BUN才升高；GFR降低到正常的1/3时，Scr才明显升高。因此，BUN和Scr并不是反映GFR的早期和敏感指标。BUN和Scr的影响因素较多。如年龄、肌肉组织量和代谢状态、饮食、疾病状态（发热）等多种因素影响。因此，BUN和Scr升高并不必然提示肾小球功能受损，用于评价GFR时应结合临床情况。
　　1/Scr可反映肾功能减退程度。BUN/Scr可用于鉴别肾前性和肾性氮质血症，当BUN升高而比值增高时，提示肾前性氮质血症；相反，则提示肾实质性疾病所致。
　　(2)    半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C, CysC)，也称胱抑素C。低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为13kD；所有的有核细胞均可分泌且产生率恒定。不受炎症或肿瘤的影响，也不受肌肉容积影响，肾脏是清除循环中CysC的唯一脏器；肾小球自由滤过，不被肾小管排泌；在近曲小管被重吸收并降解；其临床意义与Scr、BUN相同，但比Ccr更为灵敏。与GFR相关性更好，有取代传统Scr、BUN检测的趋势。血CysC正常参考范围0.6-2.5mg/L。
　　(3)    基于Scr的GFR预测公式：内生肌酐清除率(Ccr)、Schwartz公式、Cockcroft-Gault公式、MDRD系列公式等。
　　l  内生肌酐清除率(Ccr)：连续低蛋白饮食3日，准确留取第四日24h尿液，在收集尿液结束时采血，分别测定血、尿肌酐浓度，按下列公式计算：
　　Ccr (ml/min)=UV/P。
　　U=尿肌酐浓度(umol/L)；V=每分钟尿量(ml/min)；P=Scr (umol/L)。矫正Ccr=Ccr×1.73 (m2)/小儿实测体表面积(m2)。Ccr通常高于Cin，但Ccr的敏感性与Cin接近。Ccr可较早反映肾小球功能受损，是判断肾小球损害的敏感指标。
　　l  Schwartz公式：Ccr (ml/min)=K×身长(cm)/Scr (umol/L)。
　　不同年龄性别K常数如下表：
　　组别
　　K值
　　低体重儿<2,500g
　　29
　　0-18月
　　40
　　2-16岁女孩
　　49
　　男孩
　　2-13岁
　　49
　　13-16岁
　　62
　　(4)  血b2-微球蛋白(b2-MG)浓度：体内有核细胞产生的一种小分子蛋白（11780KD），存在于几乎所有有核细胞。可自由通过肾小球滤过膜，在近端肾小管几乎全部被重吸收（99.9％）。与Scr和BUN一样，血b2-MG升高提示GFR降低，肾小球滤过功能受损。血b2-MG水平不受年龄、性别、肌肉组织的多少、饮食蛋白质量等影响；但炎症、肿瘤时血b2-MG增高。应注意鉴别。血b2-MG正常参考值为1.5mg/L。
　　二、肾小管功能：重吸收，分泌排泄功能；浓缩稀释功能等。
　　肾小管功能是整个肾脏功能的重要组成部分，但因肾小管功能异常的临床表现多不如肾小球功能受损显著，所以其重要性在较长的一段时间由不为大家所认识。近年来，随着人们对肾脏生理、生化和病理知识的认识逐渐深入，许多以肾小管受损为主要表现的疾病越来越为临床所重视，各种肾小管功能的检测也随之发展起来。肾小管功能包括近端小管和远端小管各自的重吸收和分泌功能，下面将分别描述。
　　1、近端小管功能检测：近端小管是肾小管中起重吸收作用的重要部分，其主要功能是重吸收原尿中的水、钠、钾、钙、氯化物、重碳酸盐、磷酸、盐及葡萄糖、氨基酸等有机物。可通过测定尿糖、尿氨基酸、尿b2-MG、尿a2-MG、NAG等反映之。
　　(1)    酚红排泄实验：
　　(2)    肾小管最大重吸收量的测定：常用肾小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)来表示。
　　(3)    肾小管最大排泌量测定：由肾小管对氨马尿酸最大排泌量(TmPAH)表示。
　　以上三种方法均较为繁琐，临床上不易实行，故多用于实验研究范畴，较少用于临床。
　　(4)    尿中溶菌酶及b2-MG检测：均为小分子蛋白质，可经肾小球自由滤过。绝大部分在肾小管重吸收，尿中检测到的量极微。血中含量正常时，尿溶菌酶<3ug/m1，尿b2-MG<0.2ug/ml，若超过此值则说明近端小管重吸收功能受损。此二项指标临床上测定方便，比较敏感。
　　2、远端小管功能测定：远端小管的主要功能为对钾、钠、氯化物的代谢及调节酸碱平衡。在各种神经、内分泌因素的调节下，决定尿液最终的质与量。可通过监测尿比重、尿渗透压、浓缩稀释功能、尿酸化功能等反映之。
　　(1)    尿比重：是反映尿渗透性的方便而快速的指标。但对其影响因素较多。主要包括尿pH值、白蛋白、葡萄糖、尿素等。对于新生儿，分光计法和试纸法测得的值均不准确。正常人24小时尿比重可变范围为1.003-1.030，一般在1.010-1.020之间。大量进水尿比重可降低至1.003。单次尿最高比重与最低比重之差应>0.009。
　　(2)    尿渗透压测定：反映尿中溶质分子和离子的颗粒总数，单位为mOsm/kg?H2O。尿渗透压的波动范围为600～l000mOsm/kg?H2O，平均为800mOsm/kg?H2O。尿渗透压与血渗透压之比为3-4.5：1。尿渗透压下降反映远端小管浓缩功能的减退，见于慢性肾盂肾炎、各种慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等。
　　(3)    尿浓缩与稀释试验：肾脏的浓缩与稀释功能主要在远端小管和集合管中进行。尿浓缩试验常用的方法有莫氏试验，正常饮食情况下24h尿量日间与夜间之比为3-4：1。方法：晚间6时进食后限水12h，次晨尿液最高比重应>1.020，渗透压>600mOsm/kg?H2O。稀释试验反映远端小管的稀释功能，但需要在短时间内大量饮水，对于有肾脏以及心血管疾患的患者可引起不良反应，甚至引发水中毒，而且影响试验的因素也较多。故临床上已少用。
　　(4)    无离子水清除率(cH2O)，也称自由水清除率。指单位时间内从血浆中清除到尿液中的不含溶质的水量，目前认为cH2O能更精确地反映肾脏远端小管的浓缩功能。计算公式：cH2O=(1-Uosm/Posm)×V。单位为：ml/min或ml/hr。Uosm为尿渗透分子浓度，Posm为血浆渗透分子浓度，V为尿量。正常人禁水8小时后CH20为-25～-120ml/h。当急性肾功能衰竭时,肾脏浓缩功能几近完全丧失，cH2O接近或等于0，当肾小管功能恢复，cH2O可渐回到正常。cH2O值的变化可在临床表现和一般检验出现改变之前数天出现。因此可作为早期诊断急性肾衰及观察病情变化的敏感指标。
　　(5)    尿电解质测定：尿钠测定常用于鉴别肾前性和肾小管坏死。前者<20mmol/L，后者常>40mmol/L。尿Ca/Cr：特发性高钙尿症的初筛检查，正常<0.18。如>0.21则测定24h尿Ca++，>4mg/d为特发性高钙尿症。
　　3、其他判断肾小管功能的指标： (1) 滤过钠排泄分数(FeNa)：FeNa(％)=[(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)]×100，在肾小管无损伤的情况下FeNa<1，而急性肾小管坏死时FeNa>2。(2) 肾衰指数(RFI)：RFI=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)，其意义也在于鉴别急性肾小管坏死和肾前性氮质血症，前者RFI>2，而后者RFI<1。(3) 尿酶测定（见前）。
　　4、肾小管酸碱调节功能：常通过测定血、尿PH值，CO2结合力及尿HCO3-、可滴定酸及尿铵、酸、碱负荷试验来判断肾小管酸碱平衡调节功能，诊断肾小管酸中毒。
　　肾脏内分泌功能的相关实验诊断
　　肾素-血管紧张素-醛固酮、激肽释放酶、前列腺素、1.25-(OH)2-D3、EPO等。
　　肾脏疾病免疫学检查
　　肾脏病多由免疫介导，故该类检查非常重要；常常为临床诊断、治疗以及预后判断的主要依据。主要包括：细胞免疫、体液免疫以及特异性抗原抗体检测等。根据检查部位常选用血液、肾组织。
　　(一)      细胞免疫检查：如CD系列（CD3+、CD19+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK等）
　　(二)      体液免疫：免疫球蛋白 (Ig)、补体、循环免疫复合物等。
　　(三)      特异性抗原抗体检测：主要为自身免疫相关性抗原/抗体。常见的有:
　　1、血清自身抗体测定：ANA、dsDNA、抗组蛋白、Sm、Sm/RNP、ScL-70、SS-A、SS-B、着丝粒、Jo-1。
　　2、针对肾组织结构的自身抗体：抗GBM抗体和抗TBM抗体。高滴度抗GBM抗体可帮助诊断肺-肾综合征或其他抗GBM肾炎。50％-70％的抗GBM肾炎患者可同时出现抗TBM抗体，并伴有明显的小管间质性肾炎。抗TBM抗体与小管间质性肾炎的发生关系密切。
　　3、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：是原发性血管炎的血清学标记。分为胞浆型(C-ANCA)、核周型(P-ANCA)和不典型(X-ANCA)。C-ANCA靶抗原主要为蛋白酶3(PR3)。P-ANCA的靶抗原主要为髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、溶酶体等。C-ANCA阳性主要见于韦格内氏肉芽肿病(WG)。P-ANCA阳性主要与多发性微动脉炎相关，在WG患者较为少见。P-ANCA效价与疾病活动性相关。此外，P-ANCA还可见于风湿性和胶原性疾病(如RA、SLE、SS和多发性肌炎皮肌炎等)、肾小球肾炎、溃疡性结肠炎和原发性胆汁性肝硬化等疾病。
　　4、与肾脏病感染性病原相关的免疫学检查：主要为感染后肾小球肾炎。包括：细菌(链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(水痘、腮腺炎、乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒等)、原虫(疟疾)、螺旋体(梅毒)、支原体和真菌等。
　　经皮肤肾脏活体组织检查(简称肾活检)
　　上世纪五十年代初期(国内1958年已用于临床)检查，取得了很多用其它方法得不到的有关肾脏疾病的组织病理学、病因学及分类的资料，对明确病因、免疫发病机理、病理分型、诊断、指导治疗、估计预后、观察病情演变均有重要意义。肾活检对临床诊断的修正率34％-63％。治疗方案修正率达19％-36％预后估计修正率达32％～36％。
　　一、分类：(1)开放肾活检：1923年Gwyn首例报道，是最原始的方法，已基本不用。只有不能进行经皮肾穿刺活检和估计出血危险者可考虑。(2) 经皮肾穿刺活检：1944年Alwall首先应用，1950年以后得到推广，1983年全国有22家医院开展，共穿刺1613例。是国内外应用最广泛的肾活检方法。(3) 经静脉肾活检：1990年Mal介绍，最大优点是创伤出血时，血液仍流入血循环。
　　二、适应症：各种原发和继发性肾脏病（肾小球和/或肾小管间质疾病）如肾小球肾炎、肾病综合征，无症状性蛋白尿/血尿、SLE、血管炎等。对临床及化验无法确定病因的急性肾功能衰竭也应及时穿刺。肾移植术后如患者发生排斥反应，可根据肾活捡决定是否将移植肾摘除。
　　三、禁忌症：明显出血倾向且不能纠正者，精神病或不配合操作者，孤立肾、固缩肾或小肾为肾活检的绝对禁忌症。高血压、肾肿瘤、脓肿或感染、尿毒症、过度肥胖、高度水肿、严重贫血是其相对禁忌症。
　　四、重复肾活检指征：重症肾小球疾病，如新月体肾炎等；激素敏感的肾病综合征多次复发后变为抵抗，怀疑病理类型转变；激素治疗无效者，为追踪病变进展，估计预后；药物治疗（如CsA）监测、肾小管间质纤维化以及移植肾等。
　　五、标本的初步处理：包括 (1) 肾组织判断。(2) 分割肾标本。(3) 光镜标本固定在10％福尔马林液中，电镜用3％戊二醛固定，免疫荧光标本用盐水纱布包好后放入冰瓶，迅速送检。
　　六、成功率与并发症：成功率93-100％。严格掌握适应症、定位精确、穿刺针理想及操作熟练是成功关键，严禁同时穿刺双肾。并发症有：① 血尿：几乎每例均有，肉眼血尿<5％。② 肾周血肿：发生率48-85％，多为小血肿，无临床症状，1-2周内自行吸收。③ 动-静脉瘘：发生率0.1％-0.5％。
　　七、常用组织病理学项目和意义：包括LM（HE、PAS、PASM、Masson等）、IF、EM。
　　总之，肾内科医生应该基于临床、组织病理学、肾脏功能状态评估三者相结合，是取得对肾脏疾病正确诊断与治疗的关键。
　　肾脏疾病状态诊断的选择以及原则
　　涉及结构与功能两个方面，包括对损伤程度、损伤性质及损伤部位等的估计。
　　一、肾脏组织结构损伤的相关实验诊断
　　(一)      肾小球滤过屏障损伤：mAlb、uTf、尿免疫球蛋白；24小时尿蛋白定量、尿P/Cr。此外也有采用电镜方法观察肾小球毛细血管壁中阴电荷物质的数量及分布来反映肾小球屏障的完整性。近来，有用检测尿中足细胞以及其标志物等间接了解GBM损伤。
　　(二)      肾小球系膜损伤：肾小球系膜组织的标记物有Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白、板层蛋白等，其动态变化可反映细胞外基质胶原蛋白及其相关物质的合成，特别在糖尿病肾病中，其可作为研究早期病理变化的重要指征之一。目前主要采用免疫荧光、免疫组化及肾小球微分离原位逆转录等方法检测，尚未在临床推广。
　　(三)      肾小管损伤
　　1、肾小管细胞结构损伤：尿沉渣镜检(异常的有形成分，如红、白细胞、管型、结晶等)，肾组织病理学。
　　2、肾小管亚细胞结构的损伤：
　　(1)    溶酶体损伤：尿NAG、尿溶菌酶。
　　(2)    刷状缘损伤：丙氨酸氨基肽酶(AAP)、谷氨酰转移酶(γ-GT)、亮氨酸氨肽酶(LAP)。
　　（四） 与损伤相关的其他抗原和蛋白：THP、尿纤维蛋白降解产物、基底膜抗原、刷状缘蛋白和CHIP28水通道蛋白等也可以反映早期的肾损伤改变。
　　二、肾脏功能损伤的相关实验诊断
　　(一) 肾小球滤过功能损伤：Scr、BUN、Ccr、CysC、同位素测定；另外，血清5-羟肌酐/肌酐比值可反映肾脏氧化应激损伤程度。指甲肌酐可反映患者3个月前的Scr和肾功能状态，对鉴别急、慢性肾衰有帮助。氨基甲酰血红蛋白(CarHb)可反映患者数周前平均BUN，可帮助鉴别急、慢性肾衰，并可用于观察肾衰患者的血液透析治疗效果。
　　(二) 肾小管功能损伤
　　1、近端肾小管损伤：多为轻度蛋白尿。尿低分子量蛋白质(LMWP)的测定：以a1-MG、b2-MG、RBP等一组LMWP和某些尿酶(如：Lys、NAG、γ-GT、AAP、LAP、谷胱甘肽S转移酶等)为主。另外，尿蛋白-1或Clara细胞蛋白已被认为是反映近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标之一。
　　肾小管重吸收功能测定：常用尿氨基酸排泄量、尿葡萄糖排泄量、尿钠与滤过钠排泄分数来反映近端肾小管重吸功能。
　　2、远端肾小管功能：包括肾浓缩和稀释试验、昼夜尿比密试验及3h尿比密试验、尿渗量及自由水清除率测定等。