癫痫治疗何时用刀？何时用药？

　　据最新流行病学调查，癫痫终身患病率为7.0‰，活动性癫痫患病率（5年内有发作）为4.9‰，70％～80％的病人经过正规的内科治疗，癫痫发作可以得到控制或缓解，但20％～30％为顽固性/难治性癫痫病人，因此我国的顽固性癫痫病人不少于100万。适当的手术治疗能够减轻、减少癫痫病人发作，并有机会完全控制。现在，国内的癫痫手术治疗正蓬勃开展起来，并取得一定成果，但与国外相比还存在着明显不足。现就癫痫外科病人的筛选、手术时机的选择两个关键问题及其存在误区，探讨如下：
　　阶段性难治癫痫的概念原则上强调，必须合理掌握外科手术时机，先药物治疗观察，再确定是否为顽固性。
　　上世纪80年代初以来，人们逐渐接受了癫痫的单药治疗原则。采用合理的单药治疗失败后（每月仍有4次以上癫痫发作），可以换用或者加用其他抗癫痫药物。研究表明，应用两种药物正规治疗失败后，应用第三种药物治疗成功的可能性会小于15％～10％。而应用三种药物治疗失败，再进一步药物治疗缓解的可能性小于5％。另外，全世界近年出现的抗癫痫新药已有十余种，临床试验证实了其有效性，但也仅有1/3左右难治性癫痫病人受益，因此也不应寄予完全的希望。
　　应用两种抗癫痫药物正规治疗失败，就可基本确立为难治性，初步考虑手术治疗。药物治疗失败的一个重要原因是由于药物造成的短期和长期全身和神经系统毒性，即使药物治疗是成功的，因不良反应也可能造成不得不放弃药物治疗，这类病人也适于手术治疗。
　　目前我国癫痫药物治疗管理相当不规范。很多病人吃的所谓“中药”，往往掺杂着好几种西药，而且血药浓度都达不到有效范围。这样的病人即使已服用几年药物得不到控制，也不能就立即确诊为顽固性癫痫去手术，而还是要先给正规药物治疗，观察一段再进行判断。值得注意的是，其中有相当部分病人能得到有效控制。
　　难治性癫痫的定义对于癫痫发作频率有明确界定，但是并没有考虑到发作症状的严重程度。显而易见，不同癫痫类型，不同发作，其临床严重性方面有明显差别。例如，对伴有意识丧失的临床发作、抽搐性发作、跌倒发作、持续时间长、伴有精神症状、有造成意外伤害或者死亡可能性的发作、在白天有发作的患者，需要考虑更积极的治疗方案。而对于临床发作症状相对轻微者，可以适当推迟手术时间。
　　决定青少年儿童癫痫病人的手术要慎重再三。对大部分癫痫病人来说，难治性是持续存在的。但对于一小部分病人，特别对儿童和青少年癫痫病人的长期随访发现，临床发作有随着年龄增长而自发缓解的趋势。例如，儿童期良性晚发性枕叶癫痫，在儿童期往往难治，但在青春期前后可以缓解。因此人们提出了阶段性难治的概念，这种现象主要是随年龄变化可能使脑内兴奋和抑制系统的功能重新调节，达到平衡所致。另一方面，儿童和青少年发作间歇期持续的癫痫性放电和频繁的发作，能够对大脑发育产生显著毒性作用，影响认知功能和对进一步发作的易感性。同时，这个时期的脑组织具有很大的可塑性，手术切除组织的功能也可以由其他部位代偿，因此大大降低了术后神经功能障碍的发生率。
　　癫痫发作程度决定是否手术太早的手术治疗容易丧失非手术治疗使之完全缓解的可能性，而太晚的干预又不可避免地加重神经损害，所以若在正规药物治疗观察2年以后仍为难治性，才可再去考虑手术。
　　如果长期的癫痫发作正在或者即将产生严重的社会心理问题，则要尽早手术。包括影响就学就业能力和婚姻状态，抑郁，焦虑情绪，心理适应能力差，社交孤立等，另外还可以造成语言和认知的障碍等，国内外的研究对此有类似的结论。在早期，这些是可逆的，但随着发作的持续，就逐渐进入不可逆，可以由儿童时期带入成人阶段。癫痫病人生活质量量表的应用，能比较全面的评价癫痫对病人造成的影响。
　　在这些影响的早期阶段，积极而有效的外科治疗能够减少长期的躯体和社会心理问题，改善生活质量。
　　动态或进展类型的癫痫要及时手术，防止进展为难治性和产生严重后果。是否在发病时，病人就已经注定了难治性的结局？或者是经过时间变化最终进展为难治性？对于这个问题的回答有重要的临床意义：如果难治性不是预先决定的，那么，就可在起病早期积极治疗，防止其进展为难治性。进一步，如果呈现出药物抵抗性，及早手术能够避免严重不良后果。
　　某些类型的癫痫明显不会进展为难治性。例如，特发性癫痫的预后普遍良好，个别综合征甚至不需要治疗。但是，最新“癫痫发作分类的建议”提出的癫痫性脑病，指的是一组癫痫性电活动造成了进展性脑功能障碍的状态。高度难治的儿童期癫痫，如WEST综合征、婴儿严重肌阵挛性癫痫LennoxGastaut综合征和Rasmussen脑炎，组成了进展性癫痫综合征，特别是Rasmussen脑炎，在诊断明确后，经过短期治疗试验无效者，就可以考虑半球切除。
　　内侧颞叶癫痫，也许是发生率最高研究最多的癫痫综合征，它与海马硬化的关系已争论了100多年，近年结构和功能影像学的研究表明，频繁的临床发作能够造成神经元功能失调和丧失，加重海马硬化，提示内侧颞叶癫痫也许是进展性的。
　　继发性癫痫灶的现象也提供了另一证据，尽管缺乏直接的人体证据，在动物模型上观察到这种点燃现象：在原发灶的持续刺激下，对侧大脑半球相同位置逐渐产生新癫痫灶，即继发性癫痫灶。在初期，其癫痫样放电事件与原发性癫痫灶紧密相连，经过多次发作，继发性癫痫灶可作为一个独立产生发作活性的病灶。
　　癫痫进展的动态理解对于癫痫进展性的理解，可以认识到适当早的手术干预，能够争取更好的效果，而不至于延迟到不可逆阶段，如继发性癫痫灶形成后再手术治疗，效果会较差。
　　总之，鉴于我国癫痫外科发展的时间尚短，作为科主任和癫痫学科领域带头人，一开始就要有一个国际化视野、国际化的起点高度，洞悉国外所走过的弯路，避免重复国外一些不恰当甚至错误的方法和过程，积极学习国外一些更加规范、合理的标准，让自己起步就从理念、学术思想上站在本学科前沿，去引导实践工作。
　　同时，由于目前部分癫痫外科医生对病人的筛选不够规范，几乎所有癫痫病人都被立刻手术，直接影响了手术效果，所以还没有得到神经内科医生的足够认可。今后需加强与国内同行、特别是癫痫内科同行的切磋学习与互相借鉴，使癫痫外科的疗效达到国际水平，用自己的努力赢得神经内科同行的认可和配合，将我国的癫痫外科推向前，推向世界学术舞台。