对多巴胺激动剂耐药的泌乳素腺瘤治疗策略

　　多巴胺激动剂耐药的标准

　　尽管目前各种多巴胺激动剂对于降低泌乳素水平和缩小肿瘤体积有一定的效果，但是仍有少数患者即使使用大剂量的多巴胺激动剂治疗仍然不能达到治疗目标，也就是对多巴胺激动剂耐药。目前对于多巴胺耐药的定义仍有较多的争议。如认为不能使PRL水平下降至正常，或/和不能恢复月经，或/何肿瘤体积没有缩小等均可称为多巴胺耐药。目前多数学者认同原发性耐药为：每天正规应用溴隐亭15mg，连续应用3个月后肿瘤的体积没有缩小50％或者泌乳素水平没有恢复至正常水平；继发性耐药定义则为：溴隐停初期治疗有效，即常规剂量下肿瘤体积缩小和泌乳素水平恢复正常，但在溴隐停持续治疗情况下泌乳素再次升高或肿瘤体积增大，即使将溴隐停剂量加大亦无效者。使用溴隐亭治疗的微腺瘤患者耐药率为21％，而大腺瘤耐药率为29％。还有一些学者将研究的重点放在了组织学方面的研究上。Delgrange等利用侵袭性腺瘤的标致物增殖细胞核抗原与Ki67指数进行研究发现溴隐亭耐药的肿瘤上述指标增高。

　　对于多巴胺耐药患者的治疗

　　1、增加药物剂量

　　在接受溴隐亭常规治疗24个月的患者中，53％的大腺瘤以及43％的小腺瘤对治疗没有反应。然而把溴隐亭的剂量提高到最高剂量20mg/天，有87％的患者性腺功能恢复，但是通过24个月的随访发现无一例患者的泌乳素水平恢复正常。

　　2、更换药物治疗

　　如果增加溴隐亭用量仍然耐药或者患者无法耐受，可以考虑将溴隐亭换成卡麦角林。尽管卡麦角林具有较少的副反应以及良好的耐受性，但美国药品食品管理局（FDA）仍然不推荐使用2mg/天以上的剂量。

　　3、经蝶垂体瘤切除术

　　当患者对药物不耐受或者药物耐药的患者，可以考虑经蝶垂体瘤切除术来恢复患者的性腺和神经功能。经蝶垂体瘤切除术的手术适应症包括：（1）、对于多巴胺激动剂治疗效果欠佳者；（2）、不能耐受或拒绝药物治疗者；（3）、合并精神症状的垂体腺瘤患者；（4）、伴有神经系统症状体征的垂体卒中患者；（5）、存在神经系统功能障碍表现的囊性大腺瘤患者；（6）、药物治疗后出现脑脊液鼻漏者；（7）、出现明显神经系统功能症状者等。

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