目的：改进经腰肾癌根治术的手术技巧，提高手术安全性和手术治愈率。方法：改进的肾癌根治术，包括解剖性、锐性分离肾周筋膜后间隙和前间隙，按肾后、肾上极、肾前顺序游离肾脏，分别孤立肾血管，单独结扎肾动脉和肾静脉，术毕时肾窝放置引流管等，对386例患者临床资料进行回顾性分析。结果：本组386例肾癌，占同期肾癌91％（386/425）。所有肿瘤直径≤10cm，其中Ⅰ期69％、Ⅱ期30％、Ⅲ期1％、Ⅳ期3％；术时60~145min，平均90min；出血量10-100ml，平均25ml；5例出现并发症，其中3例为胸膜损伤，1例为腔静脉损伤出血，经修补止血，1例术后4~6h肾窝慢性出血休克，经输血和再手术好转；本组无1例脏器损伤，无1例后腹膜感染。348例（90％）病人得到随访3~60个月， 1例肾窝复发，1例肺转移。 结论：改进的根治性肾癌切除术可有效根治性切除肿瘤，可减少术中后出血，降低并发症发生率。
近年来的临床资料显示，肾癌的发病率仍有不断增长的趋势。目前，腹腔镜肾癌根治术的报道越来越多，然而多数文献[1、3] 仍是将开放性肾癌根治术作为局限性肾癌的首选治疗方式之一。经腰入路术式较经腹入路术式的围手术期并发症明显减少，成为开放性肾癌根治的主要术式。然而，经腰入路如何安全早期结扎肾蒂，如何减少出血、避免手术并发症等详尽的技术参考不足。自2002年5月到2007年5月，我们利用改进的肾癌根治性切除技术治疗肾癌患者386例，疗效满意，报告如下。
1、资料和方法
1.1、一般资料
本组386例，男262例，女124例。年龄21-79岁，平均67岁。19例因腰部不适就诊，35例因肉眼血尿住院， 332例因健康体检或患其他系统疾病B超、CT发现。左侧183例，右侧203例，CT提示肿瘤直径2.5-10.0cm，平均5.8cm（肿瘤直径如超过10cm则行经腹入路根治术）；肿瘤位于肾上极者125例，肾中极109例，肾下极152例。95％的病人均行B超和CT（或MRI）检查并报告肿瘤性质和大小相符，IVU提示健侧肾功能均正常。切除肾上腺的病例均为肾肿瘤位于肾上极的患者，病理报告1例（1/105）侵袭肾上腺。术后常规应用免疫治疗。
1.2、手术方法及技巧
硬膜外和静脉吸入复合全麻后，健侧卧位，垫高腰部，头脚摇低后固定。根据IVP提示肾脏位置，选择经11肋、12肋或11肋间切口，依次切开皮肤、诸层肌肉或部分肋骨，显露肾区。解剖性锐性分离肾脏及肿瘤的术式程序：于肾区背侧，沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜与腰方肌筋膜的延续部，显露腰方肌及其前方的肾筋膜后叶，顺此间隙向上游离肾上极（或包括肾上腺）、肾周前间隙，当肾上极与背侧间隙游离后，即可显露肾动脉。游离肾动脉，近端结扎和缝扎；分离肾静脉，近端结扎和缝扎。（有时，术野良好状态下，可从肾后间隙直接显露肾动脉而结扎。）确认无异位血管，掀起肾及周围组织向输尿管远端锐性分离，完整切除肾脏及肿瘤。接近入盆腔处，切断输尿管及周围组织。手术过程要求熟悉肾周筋膜和腹膜间隙，在此间隙中电刀锐性分离，术野清晰、操作轻柔，遇血管处电凝或结扎。
1.3随访
术后3、6、9、12个月门诊复查B超、肾区CT、X线胸片、肝肾功能及血尿常规，1年后每半年复查1次，坚持3~5年。
2、结果
本组386例肾癌，占同期肾癌91％（386/425），肿瘤直径≤10cm，按02年AJCC肾癌临床分期，Ⅰ期（69％）、Ⅱ期（30％）、Ⅲ期（1％）、Ⅳ期（3％）；透明细胞癌癌84％、嫌色细胞癌7％、乳头状细胞癌4％、囊性细胞癌3％、集合管癌和未分化癌2％、肾血管平滑肌瘤0.3％。平均术时60~145min，平均90min；出血量10-100ml，平均25ml。5例出现并发症，其中3例为胸膜损伤，术中修补胸膜或放置胸腔闭式引流；1例为腔静脉损伤出血，经修补止血；1例术后4~6h肾窝慢性出血休克，经输血和再手术好转；本组无1例脏器损伤，无1例后腹膜感染。348例（90％）病人得到随访3~60个月， 1例肾窝复发，1例肺转移。
3、讨论
3．1、本术式的根治性和合理实用性：根治性肾切除手术是目前唯一得到公认可能治愈局限性肾癌的方法，1969年由Robson[1]提出。Robson强调早期结扎肾血管可避免术中因挤压肿瘤引起癌细胞扩散，经腹腔途径容易很快显露肾血管，多年来一直把经腹切口作为肾癌外科手术的标准入路。随后几年，多个作者报道[2、3]经腰入路的肾癌根治术，治疗结果与经腹入路没有差别，而且经腰入路的术后并发症明显减少，使该术式成为非大肾癌的主要治疗方式。然而，在临床中我们不难发现，由于体位的原因，经腰入路切口的肾血管位置深藏，如按照经腹入路直接寻找肾蒂的方法，则容易出现腹膜损伤、血管误扎、大出血、周围脏器损伤等并发症。选择简单、安全有效的途径是我们经常思考的一个问题。
经典的肾癌根治性切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。我们应用改进的肾癌根治术能很好完成根治要求并表现出安全、简单易于掌握的特点。该术式在进入后腹膜间隙显露肾区后，沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜与腰方肌筋膜的延续部，显露腰方肌及其前方的肾筋膜后叶，顺此间隙游离肾上极或包括肾上腺、肾周前间隙，肾上极被游离后，容易显露肾动脉和静脉，分别结扎后切除肾及肿瘤。此径路按后、上、前顺序，符合肾周筋膜的应用解剖，因为①肾蒂位置中，动脉后上而静脉前下；②肾周前间隙前叶筋膜与融合筋膜、腹膜紧密相连，不易分出界限。所以，选择从后叶筋膜与腰部肌肉筋膜汇合处切开，容易进入肾门后方，容易接近肾动脉并进行分离和结扎。有时，术野良好状态下，可从肾后间隙直接显露肾动脉而结扎。另外，选择锐性切除分离组织，遇血管结扎或电凝，能保证出血减少而保持视野清晰，如此条件下允许我们稳定地轻柔操作避免挤压肿瘤。
本组的386例，占同期肾癌91％，我们均按上述思路和程序进行肾癌根治术，平均术时60~145min，平均90min；出血量10-100ml，平均25ml；281例（91％）病人随访1~36个月，无1例肾窝复发。与相关的文献相比，显示了实用性和根治性。
3．2、本术式适应症及肾上腺处理：根治性肾切除术可经开放性或腹腔镜手术进行。一般认为对小于5cm的肿瘤为腹腔镜下肾癌根治术的适应症。我们认为小于10cm的肿瘤或小于5cm肿瘤而没有条件开展腹腔镜的均可选择本术式。因为显露术野范围大小，一般与操作安全程度成正相关。我们粗略估计，经腰切口最大能暴露肾区的容积不能超过16×15×12cm3，因此肿瘤过大，如直径超过10cm，则锐性分离、显露肾周间隙有困难，控制肾蒂难度加大，而不如选择经腹切口，所以本组病例的术式选择均选择了肿瘤直径在10cm以下的肾癌。目前根治术时对待同侧肾上腺的问题仍意见不一，有主张[4]肿瘤直径大于5cm应行肾上腺切除。本组切除肾上腺的病例均为肾肿瘤位于肾上极的患者，病理报告仅1例（1/105）侵袭肾上腺。肾上腺的处理问题仍需要大样本决定。
3．3、外科并发症：无论是开放性或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、肾周脏器损伤、胸膜损伤、以及肾窝的后腹膜感染[5、6]等。由于本组均按照解剖性游离组织和器官，术野清晰，直视下操作，无1例腹腔脏器损伤。早期结扎肾动脉，切断了肾肿瘤的血管供应，术时出血量少，平均25ml。锐性分离后腹膜间隙，切除肾脏及肿瘤，肾窝会有一定渗出，所以我们在术毕时，常规放置引流管，2-3天拔管，术后本组无1例肾窝后腹膜感染。本组5例出现围手术期并发症，其中2例为胸膜损伤，1例为腔静脉损伤出血，2例术后4~6h肾窝慢性出血休克，胸膜损伤经修补或闭式引流解决，腔静脉损伤经扩大暴露视野修补后止血，肾窝出血经再手术创面止血好转。分析原因，胸膜损伤与患者胸膜位置过低及操作过程不够细心有关；肾窝慢性出血休克与患者高血压素质和凝血功能障碍有关；而腔静脉出血与结扎肾静脉过于根部以及牵拉腔静脉有关系。
总之，随着腹腔镜及微创技术的发展[7]，使我们对肾周筋膜结构和内容的局部解剖有了进一步的认识。肾筋膜、融合筋膜及侧椎筋膜的辨析对本术式的定位和游离具有重要解剖学意义。本组资料证实改进的经腰解剖性锐性肾癌根治术是一种安全、简便、实用的根治术式。
