目的 总结经腹部入路根治性肾切除术治疗巨大肾癌（肿瘤直径≥12cm）的经验。方法 2002年5月～2009年5月收治巨大肾癌45例患者。选择肋下斜切口经腹腔入路，利用肝脏拉钩显露术野；先结扎肾动脉，阻断肾脏血供之后游离非肿瘤侧组织；分离肿瘤时，将微创技术（如钛夹、Hem-o-lock）应用术中；遇肝下腔静脉癌栓，心耳钳阻断癌栓周围腔静脉，将癌栓取出。回顾性总结手术时间、术中并发症、估计术中出血量、术后住院时间、术后病理等。 结果 肿瘤直径12.2~28.3cm，平均14.5 cm。手术时间（150±58）min，术中估计出血量（350±180）ml，输血3例（6.7％），住院时间（12±5.6）d。本组术中无十二指肠、肝脏、结肠及大血管损伤，术后无腹腔感染及术后肠梗阻。因肿瘤侵犯腹膜累及脾被膜粘连紧密及暴露肾上极时脾损伤各1例，切除脾脏2例(4.4％)；术后病理分期，T2N0-1M0-1期13例，T3 N0-1M0-1期23例，T4N0-1M0-1期9例。随访3～63个月，肾床肿瘤复发3例（6.7％）。结论 经腹部入路行根治性肾切除术治疗巨大肾癌是安全、有效的术式，术中应用肝脏拉钩手术视野显露良好，应用钛夹、Hem-o-lock阻断肿瘤周围血管，可减少术中出血。术中应注意保护脾脏，尽量避免或减少脾损伤。
肾肿瘤， 巨大， 肾癌根治术， 经验总结
对体能状态良好的局限性和局部浸润性以及T4期肾癌患者首选外科手术治疗[1]。肿瘤在7cm左右的肾癌可以选择腹腔镜肾癌根治或经腰开放性肾癌根治术[2]，而大于7cm肾肿瘤，一般主张采用经腹（或联合经胸）为宜。2002年5月～2009年5月我们采用肋缘下经腹腔入路实施根治性肾切除术治疗大体积肾癌45例，取得了较好的经验，报告如下：
对象与方法
一、对象
本组45例，男36例，女9例。年龄21-79岁，平均64岁。28例因腰部不适或疼痛就诊，14例因肉眼血尿住院，3例因患其他系统疾病B超、CT检查发现。左侧19例，右侧26例。CT检查提示肿瘤直径均大于12cm；肿瘤位于肾上极者15例，肾中部6例，肾下极19例，多发5例。术前临床分期(2002年AJCC)cT2 N0M0-119例，cT3a N0M0-18例，cT3b N0M0-110例（伴肝下腔静脉或肾静脉癌栓），cT4 N0-2M0-18例；其中，伴肾门淋巴结增大6例，肺转移4例，骨转移3例，肝转移1例。
二、手术方法及技巧
常规全麻，术前留置胃管，患侧抬高20-30度仰卧位。全部经肋缘下斜切口，即肋下2cm平行肋缘切口，上缘从剑突始，下缘止于腋中线（长约25～30cm）。切开皮肤、皮下组织及各层肌肉进入腹腔，肝脏拉钩将肋弓拉起，显露更多空间。
切除右肾肿瘤时，离断肝结肠韧带，剪开肿瘤表面后腹膜，在右肾门内侧处，于十二指肠和右肾间隙潜行游离，轻轻推开十二指肠后能发现其下面的腔静脉，在腔静脉左侧显露左肾静脉，游离左肾静脉下缘足够以暴露右肾动脉（照片1），“米氏钳”游离右肾动脉并牵过7号丝线，将右肾动脉结扎；游离肾及肿瘤周围组织，遇较粗血管用Hem-o-lock结扎，较细血管用钛夹加扎，可在游离整个肾肿瘤术中或末了结扎肾静脉，如遇肾静脉或肝下静脉癌栓，心耳钳阻断癌栓周围腔静脉，将癌栓取出。
切除左肾肿瘤时，在降结肠外侧切开侧腹膜，切断脾结肠韧带，将结肠向下内游离，胰腺和脾脏向上内游离，显露左肾门处。多数肿瘤过大超出中线，不易暴露肾静脉，则从正常侧（多数肾下极）开始向肾门游离，左肾静脉较长，可以适度拉起，清除肾静脉下结缔组织、性腺静脉和淋巴管，显露左肾动脉（照片2），与右肾动脉处理相同。
三、观察项目和术后随访
记录手术时间、术中估计出血量、术中并发症、住院天数。术后3、6、9、15个月门诊复查B超、肾区CT、X线胸片、肝肾功能及血尿常规，1年后每半年复查1次，所有患者坚持长期随访。
四、统计学方法：使用spss 11.5软件包计算平均值和标准差，使用Kaplan-Meier法计算生存率。
结 果
1、 手术结果：本组肿瘤直径12.2~28.3 cm，平均14.5 cm，平均手术时间（150±58）min，术中估计出血量（350±180）ml，其中3例（6.7％）患者接受400～600ml红细胞悬液输血。住院时间（12±5.6）d。术后病理分期，T2N0-1M0-1期13例，T3 N0-1M0-1期23例，T4N0-1M0-1期9例。术后病理报告：透明细胞癌36例、肉瘤样癌5例、嫌色细胞癌2例、乳头样癌2例。
2、围手术期并发症：术中，因肿瘤侵犯腹膜累及腹膜与脾被膜粘连紧密及暴露肾上极损伤脾各1例，切除脾脏2例(4.4％)；肿瘤与胰腺粘连侵犯，行胰尾切除1例；本组无1例十二指肠、肝脏、结肠及大血管损伤，术后无腹腔感染及肠梗阻。
3、 随访结果：随访3～63个月，平均随访26.5个月，2例（4.4％）肾功不全，3例（6.7％）肾窝肿瘤复发。其中2例术后1年死亡，另外1例伴骨转移23个月死亡；肺转移2例27、31个月死亡，本组术后1、3年生存率分别为78.5％、55.7％，转移患者在免疫或分子靶向治疗中。
讨论
国外文献通常将肾癌肿瘤直径大于7cm称巨大肾癌（large renal cell carcinoma）[3,4,5]，肾癌越大，肿瘤血供越丰富，选择胸腹联合切口或腹部L型切口，相应并发症发生率20~27％[6,7]。因此，处理巨大肾癌需要一定策略以顺利完成手术及减少并发症。总结经验，本组的特点包括（1）术野的暴露：本组选用肋下斜切口，使用肝脏拉钩将肋弓拉起3~6cm，可清晰地显露肝脏下缘、脾脏下缘和肾上极。腹部下缘组织松软，用一般拉钩即可显露肾门处和肾下极。（2）先结扎肾动脉的理由和方法：常规肾癌根治术发现，首先结扎肾动脉后，肾组织和肿瘤组织变小、变软，不容易松动的肿瘤周围有了一定的间隙。巨大肾癌，肿瘤大使肾结构紊乱或肿瘤覆盖肾门、或肾门合并增大淋巴结使寻找肾动脉和结扎肾动脉变得复杂困难。右肾巨大肾癌，我们多数选择处理左肾静脉下右肾动脉，在未游离右肾肿瘤之前控制了右肾血供，再游离右肾时，肾及肿瘤表面血管易于处理，术野能保持清晰，使手术安全顺利。处理左肾肿瘤时，虽没有右肾动脉的特殊结构，但是我们总可以在正常肾组织（尤其肾下极）处，经过耐心游离，结扎肾静脉下血管和组织后，适当拉起较长的肾静脉，找到左肾动脉并粗线结扎，也能达到先控制左肾血供目的，切除肾及肿瘤。（3）微创技术的应用：肾周围血管分支多、腰血管丰富，丝线结扎容易撕裂血管，加上钝性游离组织，容易导致术野内出血。现代微创技术的发展能够提供良好的手术器械，例如钛夹及Hem-o-lock，本组手术中遇小的血管用钛夹结扎，大的较深的组织用Hem-o-lock钳夹，不做牵拉式钝性游离，保证术野的清晰，不易损伤周围器官和大血管。
巨大肾癌根治术的并发症主要有意外大出血、脾脏损伤、肝脏损伤、胰腺损伤、十二指肠损伤、误扎肠系膜上动脉，文献报告发生率约27％[6]。我们在平素的肾癌根治术中发现，拉钩不慎，可导致脾被膜损伤，缝合脾脏被膜止血多数不宜成功，果断切除脾脏是避免二次手术有效方法。因此在显露肾上极时，在拉钩下垫好纱布，牵拉适度。有文献报告为了防止肝脾损伤，术中应分游离肝脏右侧三角韧带、冠状韧带和肝结肠韧带，胃结肠系膜、脾结肠韧带、脾肾韧带等，我们则认为，根据显露的程度，视暴露情况而游离系膜和韧带。本组1例肾癌侵及胰尾，没有强行剥离，而行胰尾切除，与文献报告相同[6]。采用本组方法，我们均能在直视下完成肾及肿瘤的游离，没有在盲目状态下操作，因此无1例大出血及十二指肠损伤。
本组术前临床分期cT2 N0M0-119例，cT3a N0M0-18例，cT3b N0M0-110例，cT4 N0-2M0-18例；术后病理分期，T2N0-1M0-1期13例，T3 N0-1M0-1期23例，T4N0-1M0-1期9例，存在术前评估较术后为早，可能的原因是术前根据影像学检查不能确定肾周脂肪和（或）肾窦脂肪组织有无侵及，对于肿瘤大于7cm无肾静脉癌栓者，多数归入T2期，事实上有肾周脂肪侵及者属于T3期。本组3例肾窝肿瘤复发与肾周淋巴结转移有关；2例术后1年死亡，1例骨转移23个月死亡，2例肺转移27个月后死亡，均与就诊时分期晚有关。本组肾癌根治术手术时间平均2.5h，术时估计出血量在400ml左右，术后并发症控制在10％左右，1、3年生存率与相关文献报告相同【7】，说明本组方法的合理性和实用性，为大肾癌根治切除提供一种有效的开放术式。
