双镜联合治疗在胃肿瘤中的应用和评价

       双镜联合是近年新兴出现的腹腔镜和内镜联合技术（双镜联合或三镜联合技术），这一技术充分发挥了软硬镜各自优势，取长补短，为彼此创造出有利的条件，弥补了单一内镜或腹腔镜的不足，使得某些棘手的问题迎刃而解，进一步拓展了微创技术的应用领域。人们首先尝试把腹腔镜与内镜结合于胆道疾病的微创手术，腹腔镜已不仅仅局限于单纯胆囊切除，双镜联合（腹腔镜+胆道镜）、三镜联合（腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜）治疗胆总管结石等也巳广泛开展，并获得了良好的疗效。目前，腹腔镜与胃镜或者肠镜联合治疗胃肠道良性病变和早期癌也比较成熟，笔者在此结合自身经验，主要谈谈腹腔镜和胃镜双镜联合在胃肿瘤中微创治疗方面的应用和评价。
　　双镜联合在胃肿瘤中的应用指征
　　一、在胃良性肿瘤中的应用
　　腹腔镜和胃镜的联合起初主要应用于一些内镜无法切除的胃息肉。比如基底较宽广的广基息肉，内镜下一次切除多数不能彻底，多次切除游存在较高的出血、穿孔风险；另外，对于腹腔镜早期胃良性肿瘤手术，由于胃肠壁外观多无改变，单纯腹腔镜缺乏手的触摸感，对此类病灶定位困难。为了避免不必要的开腹手术，保障术中精确定位，腹腔镜胃镜双镜联合技术应运而生。
　　笔者早在2003年即开始应用此项技术行胃间质瘤切除术26例，手术均非常顺利，效果确切。冷梅清等对15例胃大息肉利用胃镜腹腔镜双镜联合进行切除取得了良好的疗效。国外也有很多外科医生利用该技术对胃良性肿瘤进行了手术切除，并且均取得了良好的效果，这说明双镜联合技术在良性疾病中应用有广阔的前景。笔者认为，随着近些年来内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜下粘膜剥脱术（ESD）等技术的相继出现，一部分代替了胃肠道良性和早期肿瘤的外科手术治疗，但单纯内镜治疗仍然存在局限性和潜在风险。对体积较大或已存在恶变的息肉，一味追求内镜治疗，出血、穿孔等并发症发生率高，术后复发率高，这些问题值得引起广大内镜医生的重视。双镜联合技术在这一方面能较好的起到一个补充作用，比如对于有些行粘膜切除的早期肿瘤，在双镜联合的支持下可以行胃部分切除，这样能有效的降低各种风险。
　　胃Dieulafoy病是一种少见但并非罕见的上消化道出血病因，随着认识不断加深，对其诊治将更趋成熟，微创治疗是其发展的方向。采用双镜联合技术行胃楔形切除术治疗胃Dieulafoy病，既保证了病灶切除的准确性和完整性，又无须切开胃壁探查，降低误切机会、减少腹腔污染，同时可缩短手术时间、减少出血、减轻创伤、术后恢复快。笔者应用双镜联合技术成功对一例胃Dieulafoy病进行治疗，效果非常理想，有效快速的止血并且免去了开腹手术的痛苦。张鹏等对20例胃Dieulafoy病的双镜联合治疗进行了报导，均取得了很好的疗效。另外，双镜联合对于食管下端血管瘤也有应用价值。
　　二、在早期胃癌中的应用
　　双镜联合技术在胃早期癌中的应用包括两个方面：精确定位和内镜下治疗。与腹腔镜结直肠癌手术相比，胃癌手术由于血供丰富、解剖层次多、吻合复杂等而对手术技术要求高，所以腹腔镜手术治疗胃恶性肿瘤开始缓慢发展。对于癌灶仅侵犯黏膜层且无淋巴结转移的早期胃癌，可以采用腹腔镜下胃局部切除，如腹腔镜楔形切除术（1aparoscopic wedge resection，LWR） 和胃腔内黏膜切除术（ intragastric mucosal resection，IGMR） 等。日本近10 年已经开展了1428 例LWR 和260 例IGMR 手术，短期疗效良好[10]。Ohgami 等[11]报道了111 例行腹腔镜胃局部切除术的早期胃癌患者，其中无1 例出现重大并发症，无中转开腹手术，仅2 例复发（1. 8％），证明该手术治疗早期胃癌的安全性与疗效值得肯定。对于有可疑淋巴结转移的早期胃癌应该选择腹腔镜胃远端切除术（1aparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG） 。Kitano 等[10]统计日本近10 年2600 例LADG 手术时，得出腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点的结论。但是，早期胃癌的胃壁外观多无变化，腹腔镜手术缺失了手的触摸感，很难对胃的病灶进行精确定位，有了胃镜和腹腔镜的联合，很好的解决了这一问题。
　　双镜联合应用在胃肿瘤中的手术方式
　　双镜联合的手术方式多样，包括胃楔形切除、胃腔内切除以及胃部分切除（毕I或Ⅱ式消化道重建）、胃部分切除、标准切除、早期胃癌根治等。笔者认为主要分为两个方面：一是胃镜辅助的腹腔镜手术；二是腹腔镜辅助的胃镜下手术。
　　一、胃镜辅助的腹腔镜手术
　　胃镜辅助腹腔镜手术包括：①腹腔镜胃腔外胃部分切除：比较适合于胃底、胃前壁及胃后壁近大弯侧的病灶，先分离病灶周围，无损伤钳牵起病灶后，可在腹腔镜下经胃腔外用切割缝合器直接行楔形胃部分切除术。对于靠近幽门管及贲门部的前壁病灶亦可直接用超声刀绕病灶基底部环切1周切除病灶，胃壁切口用缝线手工缝合；②腹腔镜胃腔内胃部分切除术：对于靠近幽门管及贲门部的后壁病灶，特别是腔内型病灶，用切割缝合器经腔外胃切除容易切除过多的正常胃壁组织，导致胃腔狭窄，因此对于这些位置的病灶可采用腹腔镜经胃腔内胃部分切除术，笔者就对1例胃窦后壁近幽门处腔内生长型的间质瘤采用此种术式，但此种术式把一般Trocar通过腹壁直接穿刺入胃腔容易有气体经穿刺部位边缘漏出胃腔，导致胃腔扩张不满意而影响手术操作，建议可用末端带气囊的穿刺套管。
　　二、腹腔镜辅助的胃镜手术
　　腹腔镜辅助胃镜手术主要为胃镜下高频电灼切除联合腹腔镜下胃壁缝合加固：对于胃前壁腔内生长型的肿瘤，如蒂部较宽或肿瘤偏大，单纯胃镜下切除肿物时则容易出现穿孔、出血等并发症。该手术要求掌握胃镜技术和腹腔镜技术医师的密切配合，胃镜下电灼切除以将病灶彻底切除为标准 ,不必顾忌发生穿孔等情况。切除后胃镜下要仔细检查切除是否彻底、切除的深度及电灼后组织热损伤的程度等。若电灼时间不长，病灶切除后缺损仅累及黏膜或黏膜下层，或仅累及表浅肌层组织时，则治疗至此结束，术后给予抑制胃酸分泌的药物。切除后发生穿孔或创面较深、创面组织热损伤明显时，须腹腔镜下修补或缝合加强胃壁。行胃壁加强修补缝合时须在胃镜引导下准确定位缝合部位，缝合时范围要超过创面并结合胃镜检查是否完全。双镜联合的手术方式目前尚没有权威的分型分类，有待进一步进行总结。
　　腹腔镜与胃镜联合的临床应用价值
　　一、腹腔镜与胃镜联合的手术能拓宽微创手术范围：对于胃内较小肿瘤或窄蒂息肉，可用胃镜将其切除。如肿瘤较大或蒂部较宽，单纯胃镜下切除肿物时则容易出现穿孔、出血等并发症，对于胃镜无法切除或者有穿孔等风险的胃间质瘤，以前常常需要开腹手术。腹腔镜手术由于失去了手的直接触觉，对于胃腔内相对较小的肿物靠器械往往不能准确定位，这是腹腔镜手术的困扰之一。双镜联合技术，内镜能够准确地为腹腔镜提示病变部位并协助其完成手术，很好的解决了定位问题。此外，对于胃后壁的肿瘤，常规腹腔镜探查很难直接发现肿瘤，需要进行组织分离。而胃镜不仅能直接发现肿瘤，还能协助进行胃前壁造口胃楔形切除术。另外，腹腔镜胃间质瘤切除完成后，胃镜还能检验吻合口是否出血、狭窄、扭曲等，并可对吻合口的血供情况直接观察，避免相关的并发症的发生。
　　二、腹腔镜与胃镜联合能提高手术的安全质量：①腹腔镜手术在胃镜直视定位下进行病灶完整切除，避免了遗留病灶，同时还可避免切除过多的正常胃壁。②由于有腹腔镜做为后盾，可让更多患者有机会尝试胃镜下进行电灼切除肿瘤，而不必当心穿孔、出血等并发症，提高了微创水平。③腹腔镜下胃壁缝合加固让穿孔、出血等并发症明显降低，同时可通过胃镜注气检查有无狭窄、漏气，确保了手术质量。
　　双镜联合在胃肿瘤中应用存在的问题
　　双镜联合有种种好处，但是目前应用中也碰到一些问题。手术需要多科配合，容易出现手术医师、内镜医师、麻醉医师、护士等互相等待，延长手术时间，如今后注重培养内镜与外镜均掌握的医师将会有效解决这些问题。手术中麻醉机、腹腔镜、内镜等仪器相对较多，手术室空间较小时，摆放可能会互相影响，但近几年出现了腹腔镜与内镜整合为一的影像工作平台，可有效的节约手术室空间，同时也将促进双镜联合手术的发展。另外，对于主要起术中精确定位的双镜联合技术，有很大的改进空间。笔者也在这方面进行了尝试，应用术前美兰和活性炭肿块粘膜下注射定位。由于存在弥散太快等问题目前尚没有找到合适的染料。我们有理由相信，寻找合适的术前定位染料是将来的方向，因为可以避免术中行双镜联合造成的时间和资源浪费等问题。