如何既快又好地解决胆囊结石合并胆总管结石的问题

　　王老伯因为上腹疼痛伴皮肤巩膜黄染四天，发热一天被诊断急性梗阻性胆管炎（胆总管结石）住进了医院，需要急诊手术，因为王老伯前段时间就出现过上腹痛症状而在外院被确诊为结石性胆囊伴胆总管结石、当时很多医院的外科医生都告诉王老伯腹腔镜胆囊切除术不能解决胆总管结石，而且有上腹部手术病史的也是腹腔镜手术的禁忌症，由于王老伯有胃癌根治术病史通过胃镜经十二指肠乳头开口取出胆总管结石也有困难，要彻底解决问题只能做开腹手术，但害怕开大刀的王老伯不同意，所以一直拖到现在，面临要马上手术。在看完各项检查和了解王老伯的具体情况后，令王老伯意外的是主刀医生说可以尝试腹腔镜手术一次性解决问题，因为周围很多朋友都因为胆囊结石做了腹腔镜手术后得到了很好的恢复，王老伯当场同意，下午在全麻下王老伯接受了腹腔镜胆囊切除术，术中胆总管切开胆道镜探查并取尽结石，术中一期缝合了胆总管切口。术后6小时王老伯即能起床，术后第5天拔除腹腔引流管，当天下午出院。
　　腹腔镜胆囊切除做为胆囊切除手术的“金标准”已得到医学界及广大病人的认可和广泛接受。但当患者同时合并胆总管结石而就诊的时候，往往可能会被告知需要进行传统的开腹手术，这是因为腹腔镜胆总管探查手术远没有达到腹腔镜胆囊切除那样的普及程度。大多常规的开腹外科手术的治疗胆总管结石方法，存在创伤大、术后恢复慢等问题。目前国际上针对胆囊结石合并胆总管结石的治疗，多采用两种方式，一种就是采用ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，内镜下逆行胰胆管造影）胆总管取石结合腹腔镜胆囊切除双镜联合的方法；另外一种就是前面所述的腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石一期缝合的方法。前者ERCP技术手术成功率高，创伤很小，它通过消化道进行微创手术，通过十二指肠乳头不到1厘米的切口，就可进行取石操作，通过和腹腔镜胆囊切除术结合可以同时解决胆囊和胆总管结石的问题。但在十二指肠乳头切开（EST）过程中，可能会损伤胆总管下端的Oddis括约肌，这是胆总管的阀门，一旦损伤容易导致食物残渣反流入胆总管，是导致胆管结石复发的一个因素，存在一定的弊端。因此，随着腹腔镜手术技术的提高，腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石一期缝合的方法正逐渐被接受和推广，该手术方法节省了ERCP的步骤，较前者也相应节省了治疗费用，使患者减少了做胃镜的痛苦。根据不同患者的具体情况，一些擅长腹腔镜手术的专家在此基础上进一步演化一些新的手术方法，如部分患者的胆囊管较粗，就可以行腹腔镜胆囊切除经胆囊管胆道镜胆总管探查取石术，不切开胆总管，进一步减小了创伤，和普通的单纯腹腔镜胆囊切除患者一样，恢复快出院早。和传统的开腹手术相比，腹腔镜下行胆总管切开取石术不但达到病人整体创伤小、恢复快的效果，避免了消化液的丢失，而且由于其对胆总管下端及Oddis括约肌的刺激明显减小以及精确的“显微式”胆总管缝合等原因，适合的患者能早期恢复，减少住院时间及降低费用。