心脏多瓣膜置换术后食管癌根治术

　　我国是食管癌高发区域，食管癌手术经验丰富。但是，对于食管癌同时合并重症风湿性心脏病，多瓣膜置换术后，心脏功能不全的患者行食管癌根治手术的报告不多。
　　患者刘XX ，男 62岁，11年前因风湿性心脏病，联合瓣膜病，心功能IV级，于2003年2月14日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术治疗，术后顺利康复，心功能恢复到II级。近半年来，进行性吞咽困难，就医时只能进食流质饮食。经胃镜检查发现食管中下段狭窄，长约6-7厘米，充盈缺损，粘膜破坏；活检病理报告为鳞状细胞癌。经CT B型超声等检查未发现远处转移灶。术前复查心脏超声心动图提示植入的人造二尖瓣、主动脉瓣开关灵活，无瓣周漏；三尖瓣轻度-中度返流；左心室EF42％，心功能III级。经充分的术前准备后，于2014年1月7日在全身麻醉下，经左胸前外侧切口进胸，行中下段食管癌根治性切除术。术中发现：食管中下段肿瘤，约7X4X4CM，侵及食管外膜。由于左心室和左心房显著增大，中下段食管被挤向右侧胸腔。游离切除中下段食管，打开左侧膈肌游离全胃，清扫纵膈和腹腔淋巴结。将胃上提至胸腔与食管残端行食管胃端侧吻合，吻合口位于主动脉弓后。术后给予强心利尿营养支持治疗，术后第2天开始，逐步增加鼻饲肠内营养液体量。术后10天恢复经口进食流质饮食。术后第14天恢复进食半流质饮食，临床治愈出院。
　　讨论：食管癌根治手术创伤大，合并重症风湿性心脏病，心脏多瓣膜置换术后，心功能不全病人手术风险大，是否采取根治手术仍有争议。作者体会对于本例患者主要做好二点：一是心脏功能的维护，术前就开始强心利尿，吸氧，输注极化液，维持水电解质平衡。行心脏超声和冠脉造影检查，排除心脏器质性病变。手术中用多巴胺和硝酸甘油微泵输注，控制液体平衡，使心室率和血液维持在正常范围内，术后继续维持使用到术后第三天病情稳定后逐步停用。术后补液量大，要注意单位时间内的输液量，做到均衡输入。尽早恢复鼻饲肠内营养，减轻因大量输液增加的心脏直接负荷。
　　二是围术期抗凝问题，入院后停用华法林口服，改用低分子肝素针剂皮下注射，术前1天停用低分子肝素，查凝血四项基本正常，即可手术。术后第三天拔除引流管，给予华法林2.5毫克碾碎经12指肠营养管鼻饲，每天一次。维持PT20秒以内，INR1.5左右即可。
　　其他治疗如同一般食管癌病人术后处理。只要注意围术期处理，食管癌合并心脏多瓣膜置换术后，心功能不全的患者，仍有根治手术治疗的机会，并可获得良好的疗效。