刘小雨大夫从体质辨治复发性口腔溃疡验案

　　口腔溃疡是一种临床常见病症，多发生在唇、颊、软腭或齿龈等处的口腔粘膜，患处可见单个或多个溃疡面，边界清楚，灼痛明显，有周期性、复发性、自限性的特征。现代医学认为其病因与局部创伤、精神紧张、食物、药物、激素水平改变及维生素或微量元素缺乏等多种因素有关，但尚无统一的理想方法控制其复发。本病属中医“口疳”、“口疮”、“口糜”等范畴，刘小雨老师通过从体质辨证治疗本病，疗效显着，兹依据中华中医药学会制定的体质分型标准及特点[1]，结合部分医案将其经验介绍如下。
　　气虚质验案一
　　王某，女，60岁，退休工人。2010.2.23初诊。口腔溃疡频繁发作6月余，平均3~5日一发，遍服各种西药、中成药，疗效不佳，经好友介绍慕名求治。诊见：唇内、齿龈各有一个溃疡面，大如米粒，疮面凹陷，疮色暗淡，痛如刀割，影响言语、进食，伴双腿酸软、乏力感，余无明显不适，纳眠可，大便偏稀，一日一行，小便调，舌淡红苔薄白，脉弦细。证属中气不足，虚火上炎。治拟补中益气，升阳举陷。处方：白术15g，当归9g，陈皮9g，黄芪15g，升麻6g，柴胡9g，牛膝9g。2010.5.4二诊：7帖后，溃疡痊愈，遂自行停药2月。近来溃疡复发，满布口腔，大小不等，色淡红，刺痛明显，伴腹胀、肛门重坠感，纳寐一般，二便调，舌淡苔薄白腻，脉沉细。证法同上，于上方加木香9g，延胡索15g，兼以理气止痛。2010.5.11三诊：7帖后，溃疡基本愈合，肛门重坠感减轻，仍有腹胀，大便稀，日行2~3次，舌红苔薄白，脉弦细。证属脾气下陷，运化不及。治宜益气温阳，兼行气止痛。上方去延胡索，木香加至15g，黄芪加至30g，加金樱子15g，肉苁蓉15g，7帖后诸症安。随访至今，溃疡未发。
　　按语：患者肌肉不丰，平素易疲倦，气短懒言，面色少华，辨属气虚质，表现为脾气不足、虚火上炎之象，故口腔溃疡反复发作，因此辨治过程中以补中益气汤化裁，力效专宏，立竿见影，可见结合体质辨证施治对于临床提高疗效大有裨益。老师在治疗口腔溃疡时喜用升麻一药，李东垣谓其可“发散阳明风邪，升胃中清气，又引甘温之药上升，以补胃气之散而实其表，故元气不足者，用此于阴中升阳”。阳明经多气多血，升麻入阳明经，与诸药合用，能鼓动气血而扶正祛邪，老师升麻用量为3~6g，有画龙点睛之妙。
　　验案二
　　钱某，男，35岁，技术人员。2009.4.20初诊。反复口腔溃疡20年余，平均每周1次，发作时含维生素C片缓解。近2月来因工作压力大，溃疡持续不愈，含维C效果不佳，遂来求治。诊见：舌边、齿龈可见4~5个大小不等白色溃疡面，刺痛明显，进食时尤甚，伴口干、口苦，额头发疮痘数颗，色淡红、无脓头，小腹微胀，矢气则舒，纳差，平素易感疲倦，眠一般，二便畅，舌淡红，边有齿很，苔薄白，脉右细弦，左弦。证属气虚血瘀，瘀热内生。治宜疏肝理气，凉血祛瘀。处方：当归9g，白芍15g，郁金9g，栀子碳9g，升麻6g，枇杷叶6g，川牛膝9g，甘草3g。7帖后复诊，溃疡渐愈，可见唇淡红、牙龈色赤，少腹微胀痛，仍有口干，口苦，纳寐可，二便畅，舌淡红苔薄白，脉细。于上方加白芷15g，木香15g，玉竹15g，龙胆草15g；去枇杷叶、 郁金。5帖后溃疡痊愈，嘱其平素自备黄芪、山药食用，随访1年症安。
　　按语：患者身小体瘦，言语低怯，自觉易疲劳，属气虚质。脏腑辨为脾气不足，运化失司，顾时腹胀痛；气虚行血无力，久而瘀滞化火、灼肉，出现口唇反复溃疡。因压力而情志失畅，令肝气郁结化热，出现口干、口苦、疮痘横生等症状。老师着眼于因虚而滞用药，首诊拟疏肝理气、凉血祛瘀之法，令气血和畅，诸症转好；效不更方，次诊仍以调畅气血为主，兼顾腹胀、口苦等他症；再嘱辅以食养善后，标本兼治，疗效显着。
　　阴虚质验案
　　张某，女，64岁，退休工人。 2009.12.16初诊。口腔溃疡反复发作10余年，平均每月1~2次，发作时自涂冰硼散暂时缓解；既往高血压病20年，II型糖尿病10年。诊见：唇红赤，唇内、齿龈上散在多个小溃疡面，疼痛不适，影响进食；平素情绪易激，时潮热，手足心易汗出，动则尤甚，近1周来入睡困难，每夜4小时左右，纳可，大便偏干不畅，小便调，舌暗红，苔少、薄黄，脉弦细。证属气血亏虚，瘀热内生。治宜清热凉血，养阴除蒸，兼以安神。处方：龟板9g，龙骨9g，朱远志6g，石菖蒲9g，合欢皮20g，合欢米15g，茯神15g，升麻9g，石膏15g，地骨皮15g，生地15g，知母9g，麦冬9g，牛膝9g，青蒿15g。7帖后，溃疡明显好转，潮热汗出也有减轻。守方加减21帖后诸症安，随访半年溃疡未发。
　　按语：患者平素性情急躁，手足心热，大便易干等属阴虚质。加之年过花甲，气血偏亏，兼患糖尿病，极易内生虚热，故症见手足心热、气不敛汗、便干不畅；津伤火灼，口疮乃发；热扰心神，水火不济，则寐差。以枕中丹化裁，加生地、麦冬、知母养阴清热，用石膏、地骨皮、青蒿凉血除蒸，用合欢皮、合欢米兼以安神，药症相合而愈。
　　血瘀质验案
　　范某，女，45岁，工人。2009.8.3初诊。口腔溃疡反复发作数10年，约每2月一次，发时服黄连上清丸、复合维生素等缓解；近1年来每月发作2~3次，服上述药物无明显改善，遂来求治。诊见：唇内、颊粘膜上有2个溃疡面，颜色暗黄，疼痛明显，伴头部隐痛、脱发明显；经期延长，量可，间夹血块；夜寐差，胃口一般，大便偏干，1~2日一行，小便可，舌暗苔薄白，脉弦细。证属瘀血内阻，阳气内陷。治宜活血化瘀，温阳理气，兼以安神。处方：黄芪15g，杜仲15g，生地15g，白术9g，当归9g，川芎20g，升麻6g，柴胡9g，合欢皮15g，合欢米15g，茯神15g，蔓荆子15g。7帖后复诊，口腔溃疡转愈，疼痛减轻，仍有白色破损，余症平，舌暗苔薄，脉细。上方加地鳖虫9g，甘草6g，升麻加至9g，川芎加至30g。守方加减28帖，溃疡渐愈，头部隐痛消失，随访半年无明显不适。
　　按语：患者肤色晦暗，面部色素沉着明显，平时易急躁，且经期夹有血块，当属血瘀质。血为有形之物，以动为常，静则为瘀，瘀血内阻，杂病丛生。该患者口腔溃疡频发，且长期自服寒凉之品缓其标，久则凉血成瘀，令经期延长并夹血块；瘀久影响气机出现头隐痛，化热灼肉则口腔溃疡不愈。老师从患者瘀血体质入手，活血化瘀，温阳理气，效如桴鼓。另外，合欢皮、合欢米、茯神为老师辨治失眠时的常用药对，三药配合，共奏解郁、宁心、安神之功，故治疗本例患者因瘀血内阻、气机不畅出现的失眠也非常适宜。
　　气郁质验案
　　曹某，男，33岁，汽修工人。2008.3.18初诊。口腔溃疡反复发作20年余，时轻时重，平均每月1~2次，多在唇粘膜处，严重时影响进食及言语，常喷涂西瓜霜缓解，为求根治来诊。诊见：唇内2个溃疡面，大小不等，色黄白相间，疮面凹陷，双目发红，伴干涩感。平素时有口干，咽部异物感，易倦怠乏力，纳、寐可，大便时干时稀，小便可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。证属肝脾不和，气机不畅。治宜调和肝脾，舒畅气机。处方：当归9g，白芍15g，柴胡9g，茯苓9g，白术9g，升麻3g，牛膝9g，天花粉15g，白蒺藜15g，青葙子15g，甘草3g。7帖后复诊，溃疡明显好转，唇内依稀可见两个点刺状物，双目仍干涩，遂于上方中加白芨9g，决明子15g，白蒺藜加至30g，天花粉加至30g，升麻加至6g。14帖后，溃疡痊愈，诸症好转，随访半年无复发。
　　按语：患者性格内向，言语不多，咽部有异物感，辨为气郁质。《灵枢？脉度篇》云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”本例口腔溃疡反复发作是由于肝失疏泄，气机不畅，久而影响到脾土运化所致，脾气不升，口唇失于濡养则溃疡丛生，且疮面凹陷，并伴双目干涩、易倦怠乏力、大便不调等。因此治疗上结合病人体质调和肝脾，舒畅气机，肝气调达、疏泄正常亦助于脾气升清，以逍遥散化裁，疗效明显。
　　痰湿质验案
　　韩某，男，48岁，高校教授。2010.2.6初诊。平素体健，近2月来因劳累口腔溃疡反复发作。诊见：牙龈红肿疼痛，有多个散在小溃疡面，色淡黄，伴口干、口苦，面颊部疮痘从发，色泽偏红，纳寐可，二便调，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。证属痰瘀交阻，郁火上炎。治宜清热降火，化痰祛瘀。处方：决明子30g，川芎9g，制半夏9g，黄芩15g，知母9g，竹茹9g，苍术15g，陈皮9g，栀子碳9g，甘草6g，升麻3g，杏仁6g，牛膝9g。7帖后复诊，牙龈肿痛、溃疡好转，面部疮痘无新发，口干、口苦亦减，舌暗紫，苔黄腻（较前减轻），脉弦，遂将上方苍术减至9g，去陈皮，加石膏15g。14帖后症安，随访半年无异常。
　　按语：患者体型稍胖，皮肤油脂较多，平素喜食肥甘之品，性情平稳，属痰湿体质。肥甘甜黏之品最易影响脾胃运化，运化不及则痰湿内生；痰湿积聚影响气机运行，久则气滞成瘀；痰瘀互结，郁久化热，而见口干苦、疮痘丛生。老师结合痰湿体质及症状，进行清热降火、化痰祛瘀，以平胃散化裁，加石膏、黄芩、栀子碳、竹茹、决明子清热利湿，杏仁引药入肺消疮痘，方症相合，诸症转安。
　　综上，口腔溃疡虽是小症，但易复发，使人有“启齿”之痛。依内经病机十九条记载“诸痛痒疮，皆属于心”，但口唇之疮，并不独责于心。刘老师临床实践中，多通过结合患者体质进行辨证施治。先天禀赋不同，后天生长环境不一样，体质自然各异，因此同一致病因素作用于人体，由于体质的不同能够出现不同的证候[2]。据内经表述，可知脾开窍于口，心开窍于舌，肾脉连咽系舌本，两颊与齿龈属胃与大肠，本病发病与脏腑有密切关系，也是体质的差异使得脏腑功能相互作用时表现出的差异。因此，结合体质辨证用药会有独特疗效。