月經過多－一個常見但被忽視的問題

　　月經過多（Heavy Menstrual Bleeding, HMB）是異常子宮出血（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）的一種，根據國際婦產科聯盟（FIGO）對AUB的分類［1,2］，HMB也可以分為急性與慢性，本文將主要介紹慢性HMB的診治進展，慢性HMB指近6個月中至少出現3次的HMB。
　　對HMB的認知誤差，源於對HMB定義的分歧與文化的差異，進而影響患者的就診和對HMB的研究
　　HMB臨床較為常見，但目前仍缺乏關於受影響女性的確切數目與患病率。原因有多種，一是HMB的患病率取決於對“正常”月經的認知，它會隨文化、社會和年齡不同而有所差異和變化［1］；二是混雜且不一致的名稱，導致缺乏標準化的病因和檢查方法，從而造成HMB的檢查和統計阻礙［2］。目前認為比較合適、為絕大多數臨床醫生認可的HMB定義包括國際婦產科聯盟（FIGO）的客觀定量標準和英國國家健康和最佳臨床研究所（NICE）指南對HMB的主觀標準。FIGO採納將月經失血量（MBL）≥80 mL定義為HMB［3］，正常婦女的平均MBL為50～60ml，該定義的優點是可以通過特殊的檢查方法客觀測定出血量，準確，但缺點是繁瑣、在臨床實踐中患者難以用用具體的毫升數來進行評估、臨床工作中難於操作。根據此客觀標準，研究顯示有9％和14％ 的女性患有HMB［4,5］。英國NICE指南對HMB的定義為：女性月經期失血量過多，以致影響她的身體健康、情感生活、社會活動和物質生活等方面的生活質量（QOL）即可診斷為HMB，月經過多可以單獨出現，也可以合併其他症狀［6］。該診斷標準更為簡單，以對QOL的影響為指標，更符合醫學的最終診治目標，即改善QOL、減少患者的痛苦與不適。根據此標準，約有三分之一的女性在其一生中的某一時期受過HMB影響[7]，另有研究報告顯示， 20％至52％的女性根據月經期失血的自我評估顯示有HMB[4]。
　　但令人不安的是，迄今女性和社會對HMB的瞭解和認識水平較低[1]。其原因有多種，一是與女性對月經量的傳統文化觀念有關，二來也與女性不瞭解HMB的危害有關。月經忌諱仍然深深植根於許多文化中[8]，患者不願多談或告知家長月經過多的現象。很多女性，尤其是中國女性，對月經量的關注更多是與月經量過少或閉經有關，月經量少了，擔心是否影響將來的懷孕、是否是要絕經及衰老的徵兆，從而反覆就診尋求增加月經量，以得到心理的安慰。但對HMB，女性患者或其家屬反而採納一種習慣、接受、容忍、甚至是愉悅的態度，認為HMB是在“排毒”、“排汙”、“毒素多”，“不排出來會影響身體健康”等，是“正常”現象，患者本人或家屬多采取適應、應付這一狀況的生活方式改變，因而不常或不願意就醫[9]。在一項對15個國家、年齡18－55歲、6179例婦女的問卷調查研究中，半數以上（59％）MBL超過平均值的女性認為這是正常現象，41％認為就診也沒有甚麼好辦法治療，僅有35％ 的HMB女性會與她們的初診醫生討論這一問題[1]。提示HMB是一全球性的問題，不僅僅存在於中國。除急性HMB、患者出現不能行走、不能工作外，一般不去醫院就診。少數就醫的，到了醫院又可能由於醫生本身的錯誤與陳舊觀念，或者因為HMB診斷標準混亂，而被推辭或不予診治。
　　臨床醫生缺乏對HMB的認識不足也導致了HMB患者不願就診。HMB婦女在尋求治療時，所能得到的治療選擇可能非常有限，因而治療效果不佳。這可能與用藥時醫生和患者及家屬考慮的因素過多有關，包括因年齡、合併症或家族病史所產生的治療用藥的禁忌症，藥物的副作用（尤其是談到激素色變），就診醫院缺乏可用的藥物和治療措施，醫生對症狀緩解與維持生育能力意願的需求考慮，患者對醫生所提供治療方法的可接受性，包括對激素與非激素類治療選擇的觀念與偏好，以及醫生對HMB的誤解，如無貧血、無藥物可用、以及感覺不需要治療等，因而沒有提供幫助，而僅僅是建議患者改變生活方式來適應HMB，最終導致HMB患者不願就診或感覺即使就診也幫助不大的錯覺。
　　HMB對女性健康有不良的影響
　　其實，HMB對於女性的生活質量具有深遠的影響[10]。HMB會導致月經期間髒亂或不便、疼痛、不適以及經前期綜合徵症狀，嚴重的會干擾生活質量，造成缺勤、缺課和工作效率降低。HMB會影響女性的社會生活和人際關係，影響女性的工作和日常活動，大部分患HMB女性同時患有缺鐵、甚至貧血，女性的貧血發生率比男性高兩倍以上，一項421例中國婦女的研究顯示，血色素水平與MBL有關。MBL 少於20 ml時，沒有貧血，MBL 在60C80 ml時，貧血為17％，MBL大於100 ml貧血可達26.1％[11]。HMB常常合併月經出血時間延長，長期的HMB及貧血有可能增加患者繼發感染的風險，導致將來不育和對身體的其他不良影響，嚴重影響患者的QOL。有限的數據也表明，HMB 與較高的直接和間接花費相關，花費主要是因為HMB所進行的手術費用，在英國HMB佔門診婦科轉診的20％，超過一半的婦科手術是因為HMB，其中50％進行子宮切除手術後的子宮病理發現是“正常”的，即沒有發現明顯的子宮病理改變[12]。
　　HMB可能是體內多種疾病的信號，值得重視並尋求、明確病因。HMB的病因可能是子宮本身的病理性、器質性改變，如息肉、腺肌症、子宮肌瘤、子宮內膜惡變或不典型增生（FIGO分期中的PALM）；也可能是其他部位或其他原因引起的，如全身的凝血功能障礙（包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常等）、排卵障礙（包括稀發排卵、無排卵與黃體功能不足）、子宮內膜局部異常（子宮內膜局部凝血、纖溶功能異常）、醫源性原因（如放置宮內節育器、含左炔諾孕酮的宮內節育系統、皮下埋植含藥的避孕器等，以及全身性或局部用藥、治療等），還有一些尚難於分類的病因（如子宮動靜脈畸形等）（屬於FIGO分類中的COEIN）[13]。有些病因可能是屬於自限性的，可以自己止血，而很多造成嚴重HMB的病因則可能是致命的，如血液病，需積極治療。
　　HMB的病因是混雜的，而且難以識別。HMB的許多潛在原因往往是無症狀的，且可以在一個個體內共存，HMB可能會出現在排卵性週期和無排卵性週期，它可能在週期的任何時間發生，在與激素分泌失調相關的HMB女性患者中，通常沒有可識別的器質性病理改變。因此，明確HMB的確切原因是有一定困難的，與醫生的知識背景、經驗、醫院的檢查設施條件有一定關係，但這不應該影響對患者的初步對症治療。
　　需積極、正確地治療HMB
　　HMB作為一種嚴重影響婦女生活質量的疾病，引起了各國專業人士的關注，並制定了各國治療HMB的指南。臨床醫師一般認為，診治指南對指導臨床實踐是有用的，但他們卻並不會始終遵循指南，因為按照指南去做，可能比較費事、過於專業、實施起來很昂貴，而且指南往往是以所有人群為基礎制定的，並非是針對個人的具體情況、特定醫院和特定條件而制定的，指南中推薦的方法和措施有時醫生手頭沒有，不同的指南的治療建議也有不統一、不一致等等[6]。
　　此外，HMB的診斷也受到了一些臨床因素的阻礙。臨床存在混雜且應用不一致的名稱和定義，如異常子宮出血、大出血、功能性子宮出血、“崩漏”，因而研究結果不一致；缺乏標準化的檢查方法和潛在原因分類；獲得正確診斷檢查（包括實驗室檢查，超聲檢查和子宮內膜活檢）的可能性受限，且能夠熟練開展檢查的人員有限；單純聽病人敘述、不檢查就進行診斷或依賴於超聲檢查結果（“子宮內膜”的厚度）會導致頻繁的經血高估或低估。
　　針對這些情況，為了從實際出發，簡化繁瑣流程，以解決出血多、改善QOL為目標，國際上成立了一個來自全球12個國家的專門評價和研究HMB的專家小組，在對大量現有數據、指南、詢證證據進行分析、綜合、簡化後，提出了基於循證醫學基礎上的HMB最佳臨床實踐學習（HELP）計劃，在全世界推廣HMB的診治規範。
　　為了簡化和認識HMB，HELP小組從多個提問問題中推薦了三個強烈提示HMB的關鍵問題[14,15]，其中存在任何一項，即可診斷HMB：①你是否必須根據月經期來安排你的社會活動和/或是否擔心出現出血導致的意外？②你是否需要在夜間更換你的衛生防護用品和/或你是否有過2個小時內經血滲透衛生巾或衛生棉條的經歷？③你經期是否有過大血塊和/或是否你在經期時是否出現過缺鐵或貧血症狀？
　　確立有HMB的同時，為儘快尋找和診斷常見的病因，HELP小組推薦了三項用於尋找異常出血原因、指引進一步檢查及指導治療管理選擇的關鍵措施：①獲取病史：②體格檢查：除非有很好的避免理由，如年輕女孩，或正在經期，應經陰道或直腸做盆腔檢查，觀察宮頸情況，同時注意觀察一般情況，腹部觸診排除壓痛、反跳痛。③血常規和超聲（如果可能的話），只有在指定情況下才需要進行其他影像學及子宮內膜評估和活檢。
　　通過病史詢問，再考慮其他必要的檢查。如果有懷孕的可能性，則應當進行尿液或血清妊娠檢查。凝血功能障礙的檢查僅在自月經初潮後即有HMB歷史或具有AUB個人史或家族史的女性中進行。只有存在提示甲狀腺疾病的臨床發現時才有必要進行甲狀腺功能檢查[16,17]。
　　對於有性交後出血、持續經間期出血、腹脹、腹部壓痛等症狀，年齡 >40歲、藥物治療失敗、有結構性病因的證據、有不良生活方式歷史（糖尿病、肥胖、使用性激素、吸菸、有遺傳病史等）的女性，需要排除子宮內膜惡變的風險[6,16,18,19]，再做進一步影像學與病理學檢查。
　　明確診斷HMB後，即可開始治療，首選藥物治療。藥物治療又分激素治療（包括左炔諾孕酮宮內節育系統、注射用孕激素、20天以上長週期口服孕激素、複方口服避孕藥、GnRHa等）和非激素（抗纖維蛋白溶解藥物、非甾體類抗炎藥）治療。選擇治療方法時，應考慮治療方法的有效性、安全性、副作用、可獲得性等。藥物治療失敗後，要分析原因，當首次藥物治療無效時，可以考慮進行第二次藥物治療，而不是立即轉為手術治療。必要時再採用手術治療，包括診斷性刮宮送病理檢查、子宮內膜切除術或切除子宮等。
　　總之，臨床醫生需要充分認識HMB對婦女生活質量的不良影響，宣傳教育婦女認識HMB，並對就診的患者採用有效、安全、簡便的治療方法，改善HMB婦女的生活質量。