婦科內分泌對性分化和發育異常的測量

　　性分化與發育異常患者臨床常見的就診原因為原發或繼發閉經、外生殖器畸形、青春期不發育或身高異常等。因為臨床表現複雜多變，病因多，故其診斷和鑑別診斷存在一定困難。臨床上除根據某些特殊的表現提示診斷外，其診斷和鑑別診斷依賴於婦科內分泌的測定，某些疾病尚需通過手術與病理診斷才能確診。性分化與發育異常根據性分化與發育過程中三個關鍵的環節：性染色體、性腺與性激素，分為性染色體異常、性腺發育異常和性激素與功能異常[1]。
　　此外，性分化與發育的過程在不同水平受多種因素的影響，在下丘腦-垂體-靶腺體（卵巢、腎上腺和甲狀腺）-靶器官的分化發育和相互作用過程中，任何一個環節的異常，均可導致性分化與發育的異常表現。另外內分泌激素均需通過自己的特異受體而起作用，各種受體的異常也會導致出現不同的性分化與發育異常。性分化與發育異常的婦科內分泌的測定和分析，即是圍繞性染色體-性腺-性激素與下丘腦-垂體-靶腺體-靶器官這兩個軸進行的。
　　1、性染色體測定
　　正常人體的染色體核型為46XX或46XY，性染色體異常包括性染色體數量和結構的異常。
　　1.1 性染色體數量異常：包括X或Y染色體數量的增減，如缺失一條X染色體的45X先天性卵巢發育不全（Turner綜合徵），以及X染色體多於2個的超雌，47XXX，48XXXX。在男性染色體核型中，額外增加的性染色體影響較大，不論增加X或Y染色體，都可能嚴重影響睪丸的發育，並引起性徵和體徵的改變，如克氏綜合徵的47XXY。
　　1、2 染色體結構畸變：染色體在分裂過程中受各種因素的影響，發生斷裂，斷裂後的節段可能以不同方式，互相連接，形成多種染色體結構畸變。染色體結構畸變實質上是遺傳物質或遺傳信息的增減或位置改變，包括各種缺失、易位。
　　性染色體數量和結構的異常可單獨存在，也可同時存在，或與正常嵌合存在，如45X/46XY性腺發育不全以及Turner綜合徵與真兩性畸形中的各種嵌合型。性染色體的測定是鑑別性分化與發育異常的關鍵第一步。
　　2、激素測定
　　性激素的合成原料均來源於循環或局部合成的膽固醇。性分化與發育異常患者主要表現為某種性激素的不足或過多，一般測定的激素包括促性腺激素（主要指FSH和LH）和性腺激素。後者指雌激素、孕激素和雄激素。雌激素主要由卵巢分泌，睪丸和腎上腺分泌少量。雄激素主要由睪丸合成和分泌，腎上腺和卵巢也能分泌少量。因此在瞭解性染色體的結果後，可將性激素的異常分為激素不足與激素過多。
　　（1 ）雄激素過多：指46XX患者，常見於先天性腎上腺皮質增生、真兩性畸形與外源性雄激素過多，在先天性腎上腺皮質增生中，17羥孕酮和雄烯二酮顯著增加；
　　（2 ）雄激素不足：在46XY患者，若合併促性腺激素水平提高，提示性腺發育不全(如XY單純性腺發育不全)、睪丸發育不全（如睪丸退化）或雄激素合成異常（如17α羥化酶缺乏）；若合併促性腺激素水平降低，提示下丘腦-垂體異常；雄激素正常而仍有雄激素不足的表現，提示可能有受體方面的異常；
　　（3 ）雌激素不足：指46XX患者，雌激素不足合併促性腺激素水平提高，提示性腺發育不全(如XX單純性腺發育不全)、卵巢發育不全（如Turner綜合徵）或雌激素合成異常（如芳香化酶缺乏）；若合併促性腺激素水平降低，提示下丘腦-垂體異常；
　　（4 ）雌激素過多：少見，見於46XY的真兩性畸形患者或雄激素不敏感綜合徵；
　　此外，外生殖器的分化發育依賴於睪酮在局部經5a還原酶轉化為雙氫睪酮，因此5a還原酶的異常，也可導致外生殖器的分化異常。當雄激素作用不足時，外生殖器將僅有部分男性化表現，如小陰莖、尿道下裂、陰囊部分融合等，個別可有盲端陰道，而導致外生殖器性別模糊。此時需通過一些功能試驗而鑑別病因。
　　3、功能試驗
　　內分泌功能試驗可以反映內分泌腺功能狀態，分刺激或興奮試驗與抑制試驗。刺激試驗觀察被刺激腺體的反應是否正常，而抑制試驗觀察功能升高的腺體能否被抑制。能刺激與被抑制說明有正常的正、負反饋功能。
　　（1 ）GnRH刺激試驗：當LH、FSH與雌激素或雄激素均低落時，應區分下丘腦GnRH不足或垂體分泌不足，可用靜脈注射GnRH試驗。若LH值上升2～3倍，為正常反應，見於低促性腺激素性性腺功能低下伴嗅覺喪失（如Kallmann綜合徵）；若LH無改變或稍上升，FSH變化少，為無反應或低弱反應，提示垂體組織本身的異常（如損傷）或GnRH受體異常。
　　（2 ）ACTH興奮試驗和地塞米松抑制試驗：雄激素過多，有來自卵巢或睪丸，亦有來自腎上腺。利用ACTH興奮試驗和地塞米松抑制試驗可鑑別雄激素的來源。
　　（3） hCG刺激試驗：hCG具有LH活性，可用以檢驗睪丸間質細胞功能。有助於瞭解性激素不足的原因，可用於鑑別5a-還原酶缺乏、雄激素合成障礙和不完全型雄激素不敏感綜合徵。
　　（4） 雄激素興奮試驗：主要用於鑑別雄激素合成障礙和不完全型雄激素不敏感綜合徵。
　　4、 分子生物學檢測
　　隨著分子生物學的迅猛發展，針對一些疾病可參用特異的診斷手段，從而從細胞和分子水平對相關疾病進行診斷。
　　（1 ）SRY檢測：在Y染色體短臂有一結構基因，稱為Y染色體性決定區（Sex-determining region of the Y, SRY），目前認為它是睪丸決定因子的最佳候選基因。取外周血分離白細胞提取基因組DNA，手術患者取皮膚及雙側性腺活檢提取基因組DNA。採用聚合酶鏈反應（PCR）擴增SRY基因的保守序列，正常男性有擴增的SRY基因條帶，而女性則無。但當SRY檢測涉及性分化異常時規律並非如此，在真兩性畸形和性腺發育不全的病例中可有多種表現。SRY檢測的意義在於：SRY基因是睪丸決定因子的最佳候選基因，但不是睪丸形成的唯一決定因素；外周血性染色體不代表性腺的性別；性發育異常患者，應常規檢測SRY，即使無Y染色體，如SRY陽性，亦應探查性腺[2]。
　　（2 ）雄激素受體結合力與受體基因檢測：通過對雄激素與靶組織的結合測定，可鑑別46XY外生殖器性別不清的病因，並可通過直接測定雄激素受體基因的改變而瞭解雄激素不敏感綜合徵的發病原因[3]。
　　（3 ）5a還原酶活性測定：通過靶組織中5a還原酶活性的測定，對某些外生殖器性別不清的病因診斷有重要意義[4]。
　　（4 ）先天性腎上腺皮質增生最常見的是21羥化酶缺乏，約佔95％以上。95％的先天性腎上腺皮質增生患者有21羥化酶基因的缺失。現可利用其PCR探針診斷出點突變或缺失[5]。