疾病簡介
兩性畸形的病因、臨床表現和治療均十分複雜。簡單說來，男性胎兒在發育過程中因睪酮合成不足或作用障礙，導致陰莖短小、尿道下裂、盲端陰道形成，或女性胎兒在發育過程中因暴露於過多雄激素，引起陰蒂陰莖樣增大、大陰唇融合等，導致出生時男女性別難辨的臨床表現，稱為“兩性畸形”。學術定義為：染色體、性腺、外生殖器的表現不一致，現稱為性發育異常疾病。對性發育異常疾病的患者進行染色體性別、性腺性別、外生殖器性別和社會性別的鑑定和確定，是處理此類疾病的基礎。
疾病分類
內分泌疾病，男性學疾病，婦科內分泌，整形外科，泌尿外科；
發病原因
正常男性的性分化，有賴於雄激素足量且能夠正常地發揮其生理作用。根據雄激素缺乏或其作用障礙的不同程度就會出現輕重不一的男性假兩性畸形（46，XY，DSD）；女性的性分化不需要卵巢分泌雌激素的參與。當沒有雄激素的作用時，性分化原基就自然而然地分化為女性的內、外生殖器。相反，當遭受到各種原因所致的不恰當的雄激素作用的干擾時，女性胚胎就會出現不同程度男性化表現，此為女性假兩性畸形（46，XX，DSD）。
如染色體核型為46，XY，則Y染色體上含有一個重要的決定男性性別的基因，稱為“SRY基因”，胚胎原始性腺分化為睪丸，若睪丸能正常的合成和分泌睪酮，同時體內5α還原酶活性正常，能將部分睪酮轉化成雙氫睪酮，且雄激素受體功能正常，則胚胎分化為正常的男性。否則，就會出現胚胎的男性化不足，表現為其內外生殖器不同程度的畸形。
如染色體核型為46，XX的女性胎兒，性分化時因暴露於過高的雄激素水平，就會導致陰蒂增大、大陰唇融合等男性化表現，而這些雄激素，可能來源於腎上腺，也可能來自外源的藥物和食物。
此外，先天性腎上腺皮質增生症（如17α羥化酶缺陷症等）、P450氧化還原酶缺陷症等，很多疾病都可有兩性畸形的臨床表現。因此，疾病的鑑別診斷非常複雜。
發病機制和病理生理
正常情況下，男、女性的性分化始於完全相同的原基。染色體核型決定性腺的分化方向，進而性腺又決定了性激素的分泌。
來源於睪丸的雄激素，是統領男性一生的重要激素，造就了男性隆起的肌肉和正常的勃起功能。就像一把鑰匙只能開啟相對應的門鎖一樣，體內的睪酮必須通過其特異的受體才能發揮作用。如果受體功能異常，儘管有大量雄激素，也不能發揮正常生物學效應。這種情況稱為“雄激素抵抗”。對這類患者，即使補充大量雄激素治療，也難以促進陰莖的增長，因為這些雄激素在體內不能找到相應的受體而發揮作用。
另一種常見的疾病為“5α還原酶缺陷症”。在人體中，一部分睪酮只有在5α還原酶作用下轉變為雙氫睪酮後，才能更好地發揮特異的生物學作用：促進男性外生殖器的分化和發育。若5α還原酶缺乏，則體內睪酮不能在外生殖器皮膚部位順利轉變為雙氫睪酮，儘管睪酮水平正常，也不能達到完全男性化，表現為陰莖短小、不同程度的尿道下裂和隱睪等表現。
女性出現兩性畸形的風險相對小一些。一些女性胎兒，如在母體子宮內發育過程中接觸到較大量雄激素，可出現陰莖樣陰蒂肥大、大陰唇融合等男性化徵象。對此類患者，儘早發現和去除雄激素水平升高的病因，有助於疾病的治療。
臨床表現
性分化異常疾病的臨床表現多樣。外生殖器的異常可以表現為完全的男性或完全女性，更多的時候表現為介於女性和男性之間的一個表現型：如陰蒂增大、陰莖樣陰蒂、尿道下裂、大陰唇融合，陰囊樣陰唇，陰道閉索，小陰莖，隱睪等。尿道下裂是指尿道開口於陰莖腹側面，是一種先天性外陰畸形，是性分化異常疾病最常見的體徵之一，一般認為是雄激素水平太低或雄激素不能充分發揮作用的結果。陰蒂增大是指陰蒂的長度和直徑顯著超過正常大小，常見於高雄激素狀態的女性患者。小陰莖和隱睪常常是雄激素水平低下或作用不足的表現。一些性激素合成障礙的疾病（如17α羥化酶缺乏），因酶缺乏程度不同而出現明顯的臨床差異。
診斷和鑑別診斷
性發育異常疾病的鑑別診斷首先要明確染色體核型。同時，圍繞內、外生殖器的畸形展開檢查，包括查體、影像學和超聲波。在查體時，需要評價外陰男性化的對稱性和男性化程度。原始的陰唇陰囊皺褶可以發育成大陰唇，也可以發育成不同程度的陰唇－陰囊融合。新生兒的陰莖可以表現為典型的幼女陰蒂，而尿道開口位於陰莖的頂端。可以出現一個或者兩個和腹腔相通的開口。也可以出現不同程度的陰唇尿道皺褶的融合。根據融合的不同程度，尿道開口可以位於陰莖的下方，也可以位於陰莖頂端。
鑑別診斷還需要測定性激素水平。功能試驗對於明確患兒是否存在性腺的診斷很有必要。其中HCG興奮試驗有助於明確體內是否存在有功能的睪丸組織。探查性的腹腔鏡檢查和性腺活檢，有助於最終確立診斷。
雄激素抵抗、5α還原酶缺乏症是導致男性兩性畸形最常見的病因。這些疾病的鑑別診斷還需要進行雙氫睪酮的測定。目前，大約只有一半的兩性畸形患者能通過各種檢查明確診斷。
分子遺傳學的進展，使不少單基因突變疾病的病因得以獲得快速的明確診斷。且有益於進行生育遺傳諮詢。
急救措施
一般不需要急救。
疾病治療
診斷明確後，可根據病因和外生殖器發育狀況、患者本人和父母的意願來決定性別取向。外科整形手術，能夠部分的重塑外生殖器形態，但在功能上很難達到令人滿意的效果。社會性別受到家庭和社會等多重因素的影響，需要醫生、患者及其家庭共同討論後慎重決定。
染色體核型為46，XX的女性假兩性畸形患者，需要考慮增大的陰蒂是否進行整形手術。手術的時間可以選擇在嬰兒期，也可以選擇在成人後進行。一旦醫生和患者家屬在性別選擇上達成一致意見，那麼外生殖器的手術應該儘早進行，最好在兒童本人尚未意識到兩性畸形的問題之前進行，以減少疾病和手術對兒童造成不良的心理影響。陰道成形手術一般在青春期後進行，因為術後需要長期放置幫助陰道擴張的器具，防止人工陰道發生狹窄。最近研究顯示，如果僅表現為陰蒂輕度增大，在糾正高雄激素水平後可以自行縮小，應隨診觀察，儘量不做手術為宜。
染色體核型為46，XY的男性假兩性畸形患者，根據尿道下裂的嚴重程度，可分步進行尿道修復和陰莖重塑整形手術。手術目的之一是能夠讓患者站立位小便。對於陰囊發育不良的患者，可以考慮陰囊整形或移植術。
因為隱睪發生惡變的可能性明顯高於普通人群，所以對於選擇社會性別為女性的患者，需行睪丸切除術。對於選擇社會性別為男性的患者，如通過藥物或手術不能使睪丸下降到陰囊，可長期規律超聲檢查隨診，密切觀察睪丸可能出現的惡變，也可以行手術切除，用雄激素長期替代治療。
對於先天性外生殖器發育異常的兒童，需多學科協作處理：內分泌科、整形外科、心理學科、泌尿生殖科的醫生和家庭成員一起討論，做出全面的分析評價後再選擇治療方案。
需要為患者本人和家屬制定一份長期隨診、教育計劃。外生殖器畸形和隨後的治療過程會給患者本人和家庭帶來很大的心理創傷，胚胎早期的性激素紊亂也會干擾其大腦的性分化，有必要為此類患者提供長期的心理支持和照顧。
疾病預後
一般不影響壽命，但會嚴重影響生活質量。
疾病預防
不同病因有不同的預防措施。例如，孕期避免性激素的濫用；女性避免富含雄激素的藥物和食物；有兩性畸形家族史的人員，在妊娠期間應及時和產科醫生進行交流，進行產前諮詢。對某些診斷明確的疾病，可行羊水或絨毛膜穿刺對胎兒進行相關基因檢測，有助於判斷胎兒是否攜帶了此致病基因。
