兩性畸形專題講座之五――女性假兩性畸形

　　何為女性假兩性畸形？既是兩性畸形，為何又將“她”或“他”定義為“女性”呢？女性假兩性畸形患者的性染色體均為XX，性染色質為陽性，性腺為卵巢組織，又有哪些畸形呢？通常表現為不同程度尤其是外陰的男性化，也就是說，本質是女性，卻有著身體各部位不同程度的男性化。造成女性假兩性畸形的原因有很多種，21-羥化酶的缺乏是最常見的一種類型。下面，我們就來詳細地介紹一下這種女性假兩性畸形的相關情況。
　　一、發病機理
　　在人體當中有一類激素叫甾體類激素，它包括醛固酮、孕激素、皮質醇、雌激素、雄激素等等，所有這些激素都有個共同的“祖先”，那就是膽固醇。對，就是那個多了會讓你血脂升高的物質，不過它卻是人體必不可少的，膽固醇經過一系列的變化就變成以上所說的那些甾體類激素，但膽固醇變化是如何實現的呢？這就需要一些特定的酶來幫忙。
　　有一種酶叫21-羥化酶，它是幫助膽固醇轉化為醛固酮和皮質醇必須的酶。本來膽固醇的轉化去向有三條大路----醛固酮、皮質醇、雄激素。可是21-羥化酶的減少或缺乏使膽固醇向醛固酮、皮質醇轉變的途徑發生障礙，這樣膽固醇就只有一條路可走了，那就是轉變為雄激素。但是人體缺少了醛固酮和皮質醇怎麼辦？通常情況下，當人體這些激素減少時，我們的身體就會向大腦報告，大腦就會下達增加醛固酮和皮質醇產量的命令，人體馬上增加這些缺乏物質的生產，可是現在製造醛固酮和皮質醇的流水線斷掉了，大腦卻不知道，生產醛固酮和皮質醇的原料仍在不斷地堆積，過多的前體物質紛紛擁向另外一條路－－轉化為雄激素，造成雄激素產量增多，引起一系列的身體體徵改變：如生殖系統方面雖有卵巢，但子宮和陰道發育不良，外生殖器則有不同程度的男性化等性別畸形的表現。
　　二、疾病的類型
　　要說到分型，首先要介紹一下前面提到過的一種物質----醛固酮。這種物質可以幫助人體保留水份和鹽份，排除鉀離子。按照人體醛固酮的缺乏程度將此病分為兩種類型。
　　1、單純男性化型代償型
　　這種類型的病人21-羥化酶缺乏程度較輕，沒有明顯的醛固酮缺乏，臨床上沒有失鹽的表現，以雄激素增多的表現為主。
　　具體的臨床表現：1、外生殖器畸形與第二性徵的異常。女性患者出生時，陰蒂增大酷似男性陰莖，尿道與陰道的開口異常，兩者常合併為一個共同的開口泌尿生殖竇、，呈現類似男性不同程度的尿道下裂，重者可完全類似男性尿道開口，兩側大陰唇融合類似男性陰囊。由於大量雄激素的作用，2-5歲的女性患兒即可出現陰毛；4-7歲即可見腋毛和逐漸增長的體毛，陰毛呈男性菱形分佈，上達臍周，下達肛圍，兩側達腹股溝外側，皮膚粗糙，甚至出現痤瘡；8-10歲出現喉結，聲音低沉。原發性閉經，女性第二性徵不發育，呈男性體態，骨骼、肌肉發達，身體強壯有力，乳房不發育，常呈現四肢粗短、身材短壯的“小力士”體態，有人戲稱為恰似“輕量級的舉重選手”。在我們的小患者中，有一位小姑娘由於其身體較其他女孩明顯強壯，被學校早早的錯選入了女隊“跆拳道”苗子。2、生長迅速和骨骺早期癒合。早期大量雄激素的作用加速蛋白質的合成和骨的發育，患兒10歲前比同齡人成長迅速，常較同齡兒童發育早，身材更高，但10歲以後因骨骺早期癒合，生長緩慢，最後身材反而會矮於常人。3、抵抗力低下。由於皮質醇膽固醇另外一條通路的產物、缺乏使應激能力下降，抵抗力低下。4、皮膚色素沉著。醛固酮和皮質醇的不足，促使大腦代償性的分泌ACTH一種刺激身體產生醛固酮和皮質醇的激素、，這種激素的另外一種作用就是促進黑色素細胞的分泌，使患者皮膚色澤黑或粘膜色素沉著。缺陷越嚴重，色素沉著越明顯。5、高雄激素還會導致生育能力下降。6、血中高濃度雄激素導致性腺也就是卵巢、、子宮的發育不良，B超下常見：單側卵巢或顯示不清，子宮缺如或呈幼稚化小子宮，陰道細窄並有開口異常。常常遮蓋或與尿道共同開口呈“泌尿生殖竇”。7、醛固酮與皮質醇的分泌不足，而大腦又下達增加醛固酮和皮質醇分泌的指令，使主要生產這兩種激素的器官，即腎上腺常呈現功能性的增大需與嗜鉻細胞瘤相鑑別、。
　　化驗指標：睪酮異常增高，可達到成年男性的水平，24小時尿17-酮類固醇、尿三醇排出量明顯升高，FSH增高，皮質醇濃度正常或下降。
　　2、男性化伴失鹽型失代償
　　這種類型的病人21-羥化酶缺乏程度較重，並有明顯的醛固酮缺乏，臨床上除代償型所具有的雄激素增多外，還伴有因醛固酮減少所引起的失鹽和電解質紊亂的表現，失鹽和電解質紊亂使維持人體內部的各種離子的成份、濃度發生變化，並超出了人體自身調節的範圍。
　　該型患者一般在出生後2個月內逐漸或開始發病，最常見的症狀是拒食、不安、嘔吐、腹瀉、嗜睡，甚至是休克，常因電解質紊亂導致患兒死亡。本病發病率不低，但倖存下來的寥寥無幾，倖存者往往喜食鹽，3歲以後這種電解質紊亂症狀逐漸消失。此外，患者同樣具有單純男性化型的體徵，與單純男性化型相比，在開始的1-2年之內生長緩慢，生長速度迅速和骨骺的早期癒合開始的比較晚。
　　化驗檢查：與單純型基本相同，尿17-酮類固醇、尿三醇排出量明顯升高，但17-羥類固醇排出量降低，伴有低血鈉、高血鉀的表現。
　　3、非典型性
　　亦稱遲髮型、隱匿性或輕型，是由於21-羥化酶輕微缺乏所致。本證的臨床表現各異，發病年齡不一。在兒童期或青春期才出現男性化表現。患者可出現初潮年齡延遲、原發性閉經、多毛症及不育症等。
　　三、治療方法
　　1、皮質醇治療，用皮質醇激素治療，反饋性抑制因缺少皮質醇和醛固酮導致的代償性雄激素產生增多。2、進一步內分泌治療，監控並調整激素的不平衡，達到最佳的生長和青春發育。恰當的藥物治療可使患者畸形體態逐漸向正常女性轉變，比例協調、皮膚細嫩、毛髮減少，出現女性第二性徵，體態女性化，部分患者經過治療後，可在青春期後出現月經來潮。3、手術治療。早期可行陰蒂縮小成形術，成年後可行脫毛、面部輪廓整形，喉結整形、陰道外口整形、陰道擴大及陰道成形術。