人工晶體治療亞洲人高度近視

　　【摘 要】
　　目的 評價有晶體眼人工晶體（PIOL）可植入性Collamer Lens（Visian）矯正亞洲人高度近視的安全性和有效性。
　　方法 本前瞻性研究選擇40例中國近視患者61眼，術前主覺驗光平均等效球鏡度數為-14.54±3.61D（-7.00 ~ -24.75D），於2002年5月至2004年12月行Visian PIOL植入術。對亞洲人和白種人的解剖學差異進行比較。
　　結果 平均隨診時間為13.67±8.51月（1~32個月）。主覺驗光等效球鏡的可預測性在±1.0D者為88％，在±0.50D者為72.5％。術後主覺驗光的平均等效球鏡度數為-0.10±0.74D，97％的術眼的最佳矯正視力（BSCVA）保持不變或增加≥1行。2隻眼的BSCVA下降1行。其中1眼於術後15個月發生視網膜脫離。鑑於白種人與華人的前房深度和白到白距離存在統計學差異，計算Visian PIOL大小時，對計算進行下述調整會更加準確：如果前房深度≤3.0mm，晶體大小為白到白距離加0.5mm，如果前房深度>3.0mm，晶體大小為白到白距離加1.0mm。在我們的本組病例中，僅有1例由於最初應用原始算法計算的大小不準確，導致白內障發生。
　　結論 植入Visian PIOL矯正亞洲人高度近視的安全性和有效性接近於FDA對白種人的臨床試驗。Visian PIOL大小的計算非常重要，亞洲人眼的計算與白種人有一些差異。
　　[Journal of Refractive Surgery, 2006]
　　對於不適合進行LASIK手術的高度近視患者，植入有晶體眼人工晶體（PIOL）被證實具有良好的安全性、有效性和可預測性1-6，發生視力下降的風險很小7。其中一種PIOL是Visian可植入性Collamer Lens（ICL；STAAR Surgial Co，蒙羅維亞，加利福尼亞州）。Visian PIOL是一種後房型人工晶體，其製作材料是一種羥乙基甲基丙烯酰和豬膠原的共聚物Collamer。最新的型號是V4型，研發於1999年，對之前的V3型的重要改進是在晶體前囊之前的拱起度有明顯提高。8 對於白種人眼睛的手術已經有一些研究報告，
　　本文是首次對Visian PIOL V4型在亞洲人的應用報告。由於亞洲人和白種人的眼睛存在輕微的解剖學差異，在我們的病例中對當前應用的晶體大小計算方法進行了校正。
　　患者和方法
　　本項前瞻性研究共選擇在香港一傢俬立醫院接受Visian PIOL 植入術的連續40例患者。對視力、準確性和安全性結果進行報告。對白種人和亞洲人的解剖學差異進行比較，例如白到白距離、前房深度和中央角膜厚度，這些數據來源於2004年1月至6月的LASIK手術患者的Orbscan數據庫。應用GraphPad InStat軟件（GraphPad Software Inc, San Diego, Calif）進行統計學處理。
　　研究人群本研究共入選在2002年5月至2004年12月行Visian PIOL植入術的連續高度近視患者40例61眼（28只右眼和33只左眼）。在40例患者中，女性31人，男性9人。患者平均年齡為34.9歲（23~ 47歲）。術前主覺驗光平均等效球鏡度數為-14.54±3.61D（-7.00 ~ -24.75D）。其中38眼經角鞏膜緣鬆解切口植入Visian PIOL。這些眼睛的平均術前柱鏡度數為1.83±1.12D。
　　所有手術均由同一手術醫生完成（J.S.C.）。所有患者在術前簽署知情同意書，告知晶體植入手術的潛在風險和益處。其中51眼（83.6％）按照正矯設計，其術前主覺驗光平均等效球鏡度數為-13.42±2.38D（-7.00 ~ -17.25D）。另外8眼（13.1％），按照雙眼視設計，術前主覺驗光平均等效球鏡度數為-21.52±2.52D（-18.25 ~ -24.75D），應用-23.0D Visian PIOL在最大程度上降低近視。2眼（3.28％）為弱視，術前最佳矯正視力（BSCVA）為20/150，主覺驗光等效球鏡度數分別為-15.50D和-14.88D。排除標準包括：既往曾行內眼手術者，青光眼，進展性變性性角膜疾病，前房深度較淺者（3.0mm者，PIOL為水平白到白測量加1.0mm。本組患者中，平均白到白測量值為11.2±1.32mm，平均前房深度為3.20±0.29mm（2.8 ~3.9mm）。61眼中，有44眼（23％）的前房深度在2.8mm~3.0mm之間，其餘眼（77％）的前房深度在3.0 ~3.9mm之間。白到白的測量首先是應用Castroviejo量規在裂隙燈下測量，然後應用Stahl量規和Orbscan（博士倫公司，Rochester，紐約）進行確認。Castroviejo量規與Orbscan的白到白測量結果具有很高的一致性。常規應用四面房角鏡對所有眼進行檢查，以排除房角異常。
　　手術當天，依次應用1％環戊通、10％苯福林和Voltaren（諾華國際，巴塞爾，瑞士）進行散瞳。術前在仰臥位再次應用量規測量白到白距離。手術醫生在手術顯微鏡下將V4型號的Visian PIOL置入晶體植入艙，應用STAAR MicroSTAAR晶體推注器將晶體推入眼內。應用0.5％鹽酸布比卡因進行表面麻醉。應用鑽石刀製作3.2mm的顳側透明角膜切口。前房穿刺，前房內注入羥丙基甲基纖維素並排出房水。然後將晶體緩慢推入前房內虹膜平面，使之展開。檢驗晶體遠端和近端平板的定位孔，以確保晶體正位。應用Vukich眼內晶體調節器，小心將平板的各個角置入虹膜之下。晶體位置放正之後，應用平衡鹽溶液將粘彈劑灌注沖洗。角膜切口水腫密封。
　　其中38眼應用鬆解切口以矯正術前散光。應用Lab Instrument L320微米鑽石刀（Akorn Inc，Decatur）製作長度為6至10mm，深度為600μm的切口。切口長度根據Gill公式確定，切口位置根據術前柱鏡的軸向確定。
　　結 果
　　視力本研究中，所有眼睛的術前裸眼視力均為指數或以下。32眼的術前BSCVA ≥20/20。在這32眼中，最後一次隨訪時裸眼視力（UCVA）高於術前BSCVA者14眼（43.8％），等於術前BSCVA者9眼（28.1％），因此，71.9％的術後UCVA高於或等於術前BSCVA。該32眼（100％）的術後UCVA均≥20/40。32眼中有24眼（75％）的UCVA≥20/20。
　　術前BSCVA≥20/20的32眼的術前最佳矯正視力（BSCVA）和術後裸眼視力（UCVA）的累積分佈圖。 61眼中有3隻眼的術前BSCVA≤20/50，2隻眼為弱視，BSCVA為20/150，1隻眼術前BSCVA為20/50，主覺驗光等效球鏡度數為-23.50D。其餘的BSCVA均≥20/40。術後，61眼中，有43隻眼（70.5％）的BSCVA提高1行，16隻眼（26.2％）不變，2隻眼（3.3％）的BSCVA下降1行。未見視力下降≥2行者。
　　61隻眼的術前與術後最後一次隨診的最佳矯正視力的比較。（注：其中3隻眼發生視網膜併發症者，取視網膜併發症發生之前隨診時的BSCVA，而不是最後一次隨診。）
　　驗光結果按照正矯設計的51隻眼的術前平均主覺驗光等效球鏡度數為-13.42±2.38D （-7.00 ~ -17.25D）。最後一次隨診時的主覺驗光等效球鏡度數為-0.10±0.74D（+2.75 ~ -2.00D）。37隻眼（72.5％）的主覺驗光等效球鏡度數在±0.5D範圍內，45隻眼（88.2％）在±1.0D範圍內。顯示了本研究中該51隻眼的可預測性。
　　正矯設計的51隻眼的可預測性。其中1眼明顯位於直線之外者代表過矯，是由於術前驗光錯誤所致（y=0.7545x-3.5234; R2=0.873）。
　　顯示的是所有眼睛的術後每一次複查時的主覺驗光度數，通過術後不同時間的驗光結果評價屈光狀態的穩定性。我們評價了以下不同時段的主覺驗光的平均變化值：術後1個月和6個月，術後6個月和1年，術後1年和2年（參見表1）。2年隨訪中，所有眼的主覺驗光等效球鏡的穩定性均在±1.0D範圍內，其中75％在±0.5D範圍內。 圖4：61隻眼在術後24個月內的主覺驗光等效球鏡（MSE）的穩定性（誤差列＝標準差）。
　　施行Visian PIOL植入術的61只華人眼的術後隨診屈光度的穩定性術後間隔 屈光度變化  雙眼視設計的8隻眼（術前主覺驗光平均等效球鏡度數為-21.52±2.52D），最後一次隨診時的主覺驗光平均等效球鏡度數為-2.11±1.10D。所有患者均未選擇接受進一步的屈光手術，儘管有殘留近視，但他們均對Visian PIOL植入後的效果感到滿意。同時進行角鞏膜緣鬆解切口的38隻眼的術前平均柱鏡度數為1.83±1.12D。最後一次隨訪時的平均柱鏡度數為0.97±1.00D。圖5顯示的是每次術後隨診時的平均柱鏡矯正。該圖顯示術後3個月後柱鏡度數達到很好的穩定性，在3個月和24個月時的柱鏡矯正的差別很小。 ： 術中施行角鞏膜緣鬆解切口的38隻眼的術前和術後平均柱鏡比較（誤差列＝標準差）。
　　眼內壓術前平均IOP為16.8±2.72mmHg（10~25 mmHg），最後一次隨診的平均IOP為16.98±3.19mmHg（12~26 mmHg）。術後1周隨診時，5隻眼（8.2％）的IOP>21mmHg，2個月時增加至16隻眼（26.2％）。3個月時，未見IOP>21mmHg者，所有患者均未應用降眼壓藥物。
　　併發症
　　本組手術中未發生任何術中併發症（表2）。術後2個月內有16隻眼（26.2％）出現眼內壓升高（範圍：23至30mmHg）。其中1隻眼在術後第1天覆查時發現眼內壓升高。應用2％匹羅卡品後，眼內壓很快恢復到正常範圍內。考慮是由於瞳孔阻滯所致。另外有1隻眼在術後第1個月內眼內壓在正常範圍內，但在第二個月眼內壓升高至30mmHg。其眼內壓升高考慮是由於皮質類固醇激素所誘發。應用適利達（Pfizer Inc, NewYork, NY）和醋氮酰胺（Wyeth, Madison, NJ）2天，眼內壓恢復正常。其餘發生眼內壓升高的14隻眼，應用β受體阻滯劑後，在1個月內眼內壓恢復正常範圍。所有眼均無需長期治療。
　　3例患者（4.9％）在術後出現眩光症狀，其原因是在植入Visian PIOL之前行激光虹膜打孔所致。該症狀僅持續很短時間。僅有1例患者（1.6％）在術後6個月仍有眩光症狀。有2例患者的2隻眼（3.3％）在Visian PIOL植入術後1年後發生黃斑出血。其中1例為35歲女性，本身伴有玻璃體後脫離，主覺驗光等效球鏡度數為-18.63D，術前BSCVA為20/40。該患者在術後1年隨診時訴中心視力模糊，經眼底熒光血管造影（FFA）確診為黃斑出血。該患眼目前的BSCVA為20/30，在繼續隨診中。另外1例是39歲女性，雙眼植入Visian PIOL。該患眼的術前主覺驗光等效球鏡度數為-14.88D，BSCVA為20/30，術後1年隨診時自訴右眼出現暗點。經FFA檢查診斷為黃斑出血伴有脈絡膜新生血管，隨後進行光動力學治療（PDT）。目前該眼的裸眼視力為20/100。植入Visian PIOL的對側眼裸眼視力為20/20。 1隻眼（1.6％）在Visian PIOL植入術後15個月發生視網膜脫離。該眼的術前主覺驗光等效球鏡度數為-18.25D，眼軸長度為31.0mm。行冷凍治療和鞏膜扣帶手術，視網膜成功復位。視網膜復位手術後6個月，病情穩定，裸眼視力穩定在20/60，BSCVA恢復到視網膜脫離之前的水平20/30。Visian PIOL未取出。 1隻眼（1.6％）在術後14個月出現遲發性晶狀體前囊混濁。該患者34歲，發現裸眼視力輕微下降，檢查時發現裸眼視力從20/20下降至20/25，而BSCVA仍為20/15。Visian PIOL與晶狀體的距離-8.0D）的LASIK手術後。除了晶體屈光度數的計算之外，Visian PIOL的適當的大小也是保證術後效果的一個重要因素。表3顯示，亞洲人的眼睛與白種人具有以下統計學差異：白到白測量結果較低，前房深度較淺，中央角膜厚度較厚。這些結果來源於2001年1月以來我們診所進行屈光手術諮詢的患者的Orbscan II數據庫。（Reddy等22已經報告了Orbscan II對正常角膜測量的有效性。）一般來說，對於白種人，推薦的PIOL大小為：如果前房深度在2.8mm和3.5mm之間，PIOL大小為水平白到白測量加0.5mm；如果前房深度>3.5mm，PIOL大小為水平白到白測量加1.0mm。2,13但是，這些標準是基於白種人建立的。由於本組患者均為香港的華人，應用該標準導致有3例患者植入的晶體太小。由於華人眼睛較小，我們應用的標準是：前房深度≤3.0mm者，PIOL為水平白到白測量加0.5mm；前房深度>3.0mm者，PIOL為水平白到白測量加1.0mm。從我們的早期經驗中得知，對於前房深度*為3.0mm至3.5mm的華人眼睛，如果按照白到白測量加0.5mm計算，晶體就會太小。本組僅有1例患者因為植入晶體太小而導致前囊下白內障，該眼的前房深度為3.18mm。（*譯者注：此處原文有筆誤，根據文章內容，在翻譯時進行了糾正） Visian PIOL太小會導致拱起度不足，增加發生白內障的風險。Gonvers等14發現，拱起度大於90μm時，未見有發生前囊下白內障者。在臨床上，如果Visian PIOL的後邊緣與晶狀體前囊的距離小於250μm，就可判斷為Visian PIOL過小。該距離是由醫生在進行裂隙燈檢查時通過與角膜厚度比較進行估計。反過來說，如果對於白到白測量結果在3.0mm至3.5mm的白種人眼睛，按照亞洲人算法，Visian PIOL為白到白加1.0mm，則會使得晶體太大，並因此導致瞳孔變大，出現光暈、眩光，並使得色素播散和色素性青光眼的發生比率增加。 Visian PIOL植入後的色素播散已經得以關注，因為術後虹膜與晶體的距離顯著減小。Trindade等15在一項早期的研究發現，所有植入Visian PIOL的患者，均會出現虹膜與Visian PIOL的接觸。但是，隨著Visian PIOL拱起度設計的改良，虹膜與晶體接觸的可能性會下降。
　　根據STAAR公司的推薦，Visian PIOL可以應用於前房深度最小為2.8mm的患者。但是，美國FDA最近僅僅批准晶體可應用於前房深度至少≥3.0mm者。本組患者中，有23％的前房深度在2.8mm至3.0mm之間，但所有術眼均未發現有明顯的色素播散。在另外一組18隻眼的研究中，前房深度最低為3.0mm，作者也未發現有明顯的色素播散。16 本組患者中有3例早期植入Visian PIOL者，發現拱起度低於生產商提供的推薦值，因此認為晶體過小。這3例患者的前房深度均在3.0至3.5mm。其中2隻眼在術後24個月隨診中沒有任何症狀，繼續隨診。另外1隻眼在術後1年以後不明顯的前囊下白內障。最後一次複查是在術後1年6個月，患者的裸眼視力為20/25，最佳矯正視力為20/15。這是本組患者中唯一的1例發生白內障的病例（1.6％）。
　　Lackner等17提示，對於年齡大於45歲的患者，植入Visian PIOL發生白內障的可能性會增加。本組患者中發生白內障者是由於植入的Visian PIOL較小，在晶狀體之前的拱起度不足。我們的患者中僅有1例大於45歲者。其他所有患者均未發生早期或遲發性白內障。美國FDA的臨床試驗也報告具有很低的遲發性前囊下白內障（0.4％，526隻眼中有2眼發生）。1
　　與以前的型號的Visian PIOL相比，V4型“發生前囊下白內障、臨床上明顯的白內障和繼發性ICL相關手術的比例均顯著降低”8。我們的患者中有26％在術後2個月內發生一過性眼內壓升高。術後1個月隨診時的眼內壓達到峰值，至術後3個月時有所降低，與降眼壓滴眼液的應用相適應。術後6個月，眼內壓穩定到術前的水平。早期的眼壓升高中，其中1例考慮是由於瞳孔阻滯所致，而另外1例認為是由於殘留粘彈劑（羥丙基甲基纖維素）所致。如果粘彈劑存留較為明顯，手術醫生應該在手術結束時，首先清除周邊虹膜切除部位的粘彈劑，然後再清除前房其他部位。這會顯著降低一過性眼內壓升高的發生率。遲發性眼內壓升高可能是皮質類固醇激素誘發所致。
　　美國FDA對Visian PIOL的臨床試驗中，526隻眼中有3眼（0.6％）發生視網膜脫離。1 Sanders7估計，由於植入Visian PIOL後誘發晶體混濁行白內障摘除後發生人工晶體眼視網膜脫離相關的視力損失的發生率為0.63％。Uusitalo等3報告了1例患者，在植入Visian PIOL後17個月，由於從手術之前就開始的乾性黃斑變性的進展，出現明顯的視力下降。在我們的患者中，有2隻眼（3.3％）在Visian PIOL植入術後1年發生黃斑出血，1隻眼（1.6％）在術後1.5年發生視網膜脫離。發生黃斑出血的2隻眼在Visian PIOL植入術前就存在近視性變性。僅在出現脈絡膜新生血管的眼睛出現明顯的BSCVA下降。另外發生黃斑出血和視網膜脫離的眼睛均未出現BSCVA的下降。這些眼睛發生黃斑出血和視網膜脫離的主要原因可能是術前的高度近視和本身存在的變性，而並非Visian PIOL手術所致。
　　通過本組患者證實，在進行Visian PIOL植入的同時，按照Gills算法行角鞏膜緣鬆解切口是降低術前散光的一種有效的方法。因為切口很小，且位於角鞏膜緣，所以很少會引起角膜變形或不規則。儘管本組患者中未能達到完全矯正（見圖4），但殘留散光0.97D，並能夠維持穩定3個月，對大多數患者來說能夠達到可以接受的裸眼視力。該技術也已經應用於白內障手術，並取得良好的效果。18,19
　　我們通過本組患者證實，對於亞洲人的中高度近視，植入Visian PIOL可以獲得良好的視力和穩定的效果。如果應用白種人眼睛的推薦標準，由於華人眼睛較小，可能會使得算出的晶體太小，導致拱起度不足，並可能發生白內障。因此我們推薦校正Visian PIOL大小的計算方法以適合較小的華人眼睛，以使其在晶狀體之前達到理想的拱起度。如果我們更早應用新的校正算法的話，本組患者中唯一的1例發生白內障者也可能會避免。
　　另外，我們特別強調術後徹底清除粘彈劑的重要性，尤其是周邊虹膜切除的部位，這對預防術後一過性眼內壓升高是很重要的。本組研究的結果，對於不適合LASIK手術的高度近視患者是很有積極意義的。我們的患者的安全性、有效性和可預測性與美國FDA的臨床試驗1,2結果接近，提示Visian PIOL植入術是除了LASIK之外的一種矯正中高度近視的安全、有效的選擇。