子宮腺肌病的影像學診斷

　　子宮腺肌病的定義是子宮內膜良性侵入子宮肌層導致子宮瀰漫性增大，在鏡下表現為子宮肌層中出現異位非新生內膜腺體及間質，周圍伴有平滑肌增生肥大。
　　一、子宮腺肌病的臨床表現及病理特點
　　有病理診斷的子宮腺肌病患者中80％年齡在40~50歲。經血過多是子宮腺肌病最常見的臨床症狀，發生率約50％左右[2]，其他症狀包括痛經、子宮出血及不孕等。婦科檢查時常可捫及瀰漫性增大質軟並有觸痛的子宮。然而，這些症狀及體徵均無特異性，在其它疾病中也可出現，例如：無功能性子宮出血，子宮肌瘤及子宮外子宮內膜異位症等，臨床診斷困難，假陰性率75％，假陽性率35％[3]。
　　子宮腺肌病病理學診斷標準主要根據子宮內膜侵入子宮的深度來確定，國內診斷標準異位內膜至少距離內膜肌層交界處2mm以上（大約相當於光鏡低倍鏡10´10一個視野直徑深度），但國外各個病理學教科書的診斷標準不一，診斷子宮內膜侵入肌層深度由0.5~4.0mm[4]。文獻報道在所有子宮切除標本中腺肌病發生率由5％至70％不等[4]。Mcclausland等[5]最近的研究表明，子宮內膜侵入肌層深度只要超過1mm，並伴有平滑肌細胞增生肥大就可以導致痛經。
　　子宮腺肌病的發病機制仍在研究當中[6,7]，包括韌粘素抑制細胞黏附，增加絨毛膜促性腺激素（HCG）及促黃體素（LH）受體的表達、高雌激素血癥及子宮肌層薄弱。損傷導致的子宮肌層薄弱在某種程度上解釋了子宮腺肌病患者中多有子宮切除、擴宮、刮宮及多產的病史。
　　二、子宮腺肌病的治療
　　子宮腺肌病的治療方法主要有以下幾種：
　　1、藥物治療：藥物治療在控制患者症狀方面很有效，然而由於患者常同時合併有子宮外子宮內膜異位症，缺乏臨床對照研究，有效性評估很困難。
　　2、子宮切除術：子宮切除術是症狀嚴重，藥物治療效果不明顯，無生育要求患者的首選治療方法。
　　3、保守性手術：保留子宮的治療方法包括內膜切除、腹腔鏡肌層電凝或切除，Wood報道[8]在50％的患者中有效，但沒有長期隨訪結果。此類治療通常用於局灶性病變患者。此類手術在治療前應明確病變範圍。切除部分子宮肌層會減少術後患者妊娠時子宮宮腔容量，有導致流產、早產、子宮破裂的風險存在[8]。瘢痕組織中可能存有不易查出的病灶，瘢痕還可能阻止子宮出血影響內膜癌的早期診斷[5]。Cooperman[9]報道了1例無功能性子宮出血患者內膜切除術後發生隱匿性內膜腺癌。
　　三、子宮腺肌病的影像學診斷
　　影像學檢查可以明確子宮腺肌病診斷，評估病變程度及肌層侵犯深度，並且可以在保守性手術治療後監測病情，對於子宮腺肌病的治療有很大意義。無創性影像學檢查主要有以下4種方法。
　　1、子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography HSG）[4] ：HSG是子宮腺肌病早期的診斷方法之一，影像學特點為子宮內多髮針狀影，長約1~4mm，由內膜層伸向肌層，末端呈囊狀。肌層內造影劑局部聚集呈蜂窩狀亦表明腺肌病存在。但病變不與宮腔相通者則很難診斷，因而敏感性較低。此外，如造影劑不呈針狀或蜂窩狀也無特異性，所以目前HSG已被其他影像學方法取代。
　　2、經腹壁超聲(Transabdominal sonography TAS) [4] ：TAS探頭頻率通常在3.5~5.0MHz，可以全面觀察子宮及其周圍組織器官，成像範圍較遠，空間分辨力稍差。子宮腺肌病TAS的主要表現為子宮肌層內可見5~7mm大小不規則的囊腔，呈蜂窩狀，正常肌層實質回聲消失，肌層回聲減低，子宮增大，後壁厚度增加。但這些徵象均為非特異性，很難單獨根據這些徵象診斷子宮腺肌病，並且TAS難以區分子宮腺肌病是否同時合併子宮肌瘤，因而診斷價值有限。
　　3、經陰道超聲(Transvaginal sonography TVS)：TVS較TAS有了很大進步，5.0~9.0MHz的探頭頻率提高了空間分辨力，並且減少了經腹壁超聲中常有的偽像。是目前懷疑子宮腺肌病患者最初的、也是最常用的影像學診斷方法。文獻報道[1]TVS敏感性為80％~89％，特異性為50％~96％，全部準確性為68％~89％。
　　子宮腺肌病的TVS二維聲像圖表現及病理學基礎：
　　子宮腺肌病最常見的超聲徵象為內膜暈環增寬、連續性中斷，肌層回聲不均、可見界限不清的低迴聲區，並可見小囊腫樣回聲。
　　正常子宮肌層在TVS中分為外中內三層[4]，中層回聲在三者中最強為中等回聲，外層中弓形動脈動靜脈叢較豐富，表現為中低迴聲，範圍較窄，內層主要成分為縱形及環形平滑肌纖維，回聲強度較中外層更低，內層在聲像圖中常被稱為內膜暈環，Kunz等[11]報道健康女性內膜暈環寬度（單側）為（3.5+1.1）mm，患有腺肌病的患者寬度為（6.5+2.5）mm，其中年齡〈31歲患者平均寬度為（5.2+1.5）mm，而年齡³31歲患者平均寬度為（6.8+2.5）mm，內肌層增厚的具體病理學基礎目前仍不清楚。
　　肌層回聲減低的病理學基礎為異位內膜組織周圍的平滑肌增生[10]，而肌層中不均勻回聲區可能為平滑肌低迴聲背景下的異位內膜組織產生的高回聲，大多數情況下高回聲範圍很小，但偶爾直徑也超過5mm，表現為高回聲結節。異位內膜結節多位於內層肌層內，偶爾可見由內膜伸向肌層呈手指樣或條紋狀，表現為內膜暈環連續性中斷，在月經週期的分泌期尤為顯著。
　　子宮肌層中擴張的異位囊腺或出血形成的小泡是TVS肌層中小囊腫的組織病理學基礎，約50％的子宮腺肌病患者有此徵象，病變直徑通常2~4mm，因基底層對激素變化多無反應，週期性出血少見，但在少數情況下異位內膜出血可以很廣泛，導致肌層中出現血腫，稱為子宮囊性腺肌病[12]。此外，還有一些超聲徵象如子宮輪廓改變，佔位效應及子宮增大等，但這些徵象單獨存在時，診斷子宮腺肌病的敏感性及特異性均很低[4]。
　　彩色多普勒超聲在TVS中的應用：
　　1998年Chang等[13]報道了彩色多普勒超聲在鑑別子宮肌瘤與侷限性子宮腺肌病中的應用。研究表明在所有78例有症狀並且超聲檢查子宮內有結節的患者中，利用形態學標準可發現79％的侷限性子宮腺肌病和82％的子宮肌瘤；彩色多普勒超聲在88％的侷限性子宮腺肌病中可發現病變內部散在動脈血流信號，而87％的子宮肌瘤患者表現為病變周邊環繞血流信號。並且82％的侷限性子宮腺肌病血流信號搏動指數（PI）>1.17，而84％的子宮肌瘤PI£1.17。彩色多普勒超聲的應用有助於更準確地鑑別診斷子宮肌瘤與侷限性子宮腺肌病。
　　4、磁共振成像(Magnetic resonance imaging MRI)：
　　MRI有很高的軟組織分辨力，圖像標準化，重複性強。有研究表明MRI診斷子宮腺肌病的敏感性和特異性為86％~100％，總準確率達85％~90％。[14,[15] 子宮腺肌病MRI特點為結合帶瀰漫性或局灶性增寬，T2加權像上結合帶內部出現局灶性高信號區，子宮內膜向周圍伸出線樣條紋。
　　正常盆腔MRI矢狀T2加權像可清楚顯示子宮內膜帶狀結構，在子宮內膜周邊可見的低信號強度帶，稱為結合帶（Junctional zone , JZ）。正常人群結合帶寬度有很大差異，在2~8mm之間[16]。各學者用於診斷子宮腺肌病的結合帶寬度在5~12mm不等[1]。Kang等[17]發現20位正常臨床志願者子宮MRI檢查結果中，有8位受試者至少有一處以上結合帶寬度超過5mm。Reinhold[14]的一項回顧性研究表明，如果以結合帶寬度5mm作為診斷標準則敏感性為100％，但特異性僅為31％，但如果以12mm為診斷標準則敏感性為93％，特異性為91％。Kang等[17]在臨床工作中的經驗是：如果最大結合帶厚度>12mm，則高度懷疑為腺肌病患者；如結合帶寬度£8mm，則基本排除腺肌病可能；而當結合帶的厚度在8~12mm之間，如存在其它徵象如結合帶局部增寬，結合帶邊界不清，T1或T2加權像上出現局灶性高信號時，亦可診斷腺肌病。
　　有報道[18,19]在50％~88％的子宮腺肌病患者當中，T2加權像上低信號區域中可出現局灶性高信號，這種局灶改變的組織病理學基礎為異位的內膜腺體、囊狀擴張的異位內膜腺體及其出血後的遺蹟。在MRI的T1加權像上，異位子宮內膜腺體與周圍肌層信號強度相等，僅偶爾出現與小面積出血相對應的局灶性高信號，因此MRI的T2加權像對於子宮腺肌病的診斷價值更大。
　　在部分患者中，T2加權像可以顯示從內膜伸向肌層的高信號線樣條紋。這些條紋可能代表基底層內膜向肌層的直接侵犯，有學者報道[14]垂直於子宮長軸的T2加權像更有利於觀察肌層病變，可作為懷疑腺肌病患者的常規檢查斷面之一。
　　異位內膜腺體出血較瀰漫時，腺肌病會演變為較罕見的囊性腺肌病。囊性腺肌病的MRI特點為T2加權像上高信號囊性病變伴有低信號強度區囊壁。
　　子宮腺肌病病變在內膜或漿膜面不存在佔位效應，病變輪廓多為橢圓形，常沿子宮長軸分佈，正常和病變處的子宮肌層分界不清。但值得注意的是腺肌瘤的MRI表現與子宮肌瘤完全重疊。
　　由以上各種影像學檢查的特點可以看出，TVS與MRI在子宮腺肌病診斷敏感性方面無顯著差異，多數文獻報道MRI的特異性優於TVS。但對TVS診斷的特異性報道差異很大，可能的原因有：超聲檢查操作者依賴性強，不同操作者水平差別很大；依據實時聲像圖診斷優於依據存儲的靜態圖象診斷；研究對象選擇，如對象中有多例侷限性子宮腺肌病，診斷特異性通常不高；診斷設備質量也有一定關係。因TVS檢查費用低且普及率高，所以臨床懷疑子宮腺肌病時，首先選擇TVS初步篩查，對於TVS病變表現不典型或決定行保守性手術治療的病例可再選擇MRI檢查明確診斷，並對保守性手術治療的患者進行手術前後MRI對比觀察。