腦深部電刺激（deep brain stimulation, DBS）是近年來發展起來的一種治療運動障礙性疾病（movement disorders）的新方法，應用該方法對原發帕金森病人（PD）進行雙側電極植入，取得了良好的治療效果；首次採用雙側STN-DBS治療繼發性肌張力障礙（secondary dystonia）,近期療效令人滿意，現報告如下。
資料與方法
1、臨床資料：PD病人，男23例，女17例。年齡38~77歲，平均56歲。病程2~22年，平均5年。選擇標準為臨床診斷為原帕金森病。病人均有不同程度的肢體震顫、僵直和運動遲緩等症狀，Hoehn-Yahr分期：II期2例，III期28例，IV期9例，V期1例；且都系統服用過左旋多巴類藥物，出現藥效衰退和藥物引起的副作用，如“開-關”現象，“異動症”等。3例繼發性肌張力障礙病人，男1例，27歲，早產缺氧，病史26年，為全身性繼發性肌張力障礙；女2例，其中1例19歲，為局灶性，病史9年，MRI示雙側底節區病變；另1例28歲，來自阿爾巴尼亞，因抗抑鬱藥物所致，病史4年，屬遲發性全身性肌張力障礙，藥物治療效果不佳。
2、手術方法：病人術晨停藥，常規禁食水；在局麻下安裝LEKSELL定位框架，儘可能使框架基線與AC-PC線平行，採用GE公司3.0 MRI圖像掃描，採用FLAIR技術，層厚2mm，光纜將圖像信息傳輸至立體定向手術計劃系統（surgiplan system）進行三維重建，確定核團靶點座標。所有病例均採用雙側STN-DBS, STN的參考座標為AC-PC中點連線後2-3mm，旁開12~13mm，AC-PC平面下4mm。術中局麻下額部顱骨鑽孔，安裝導向裝置後，採用尖端直徑為1~2μm、高阻抗微電極進行電生理記錄，阻抗為50~40kΩ，濾波為100Hz~2kHz，微推進器以1/1000ms速度推進，所測得信號經放大整容系統處理後放大2萬倍顯示在監視器上，並同時轉換成聲音信號，進行功能定位。
3、刺激電極植入和療效評定：植入電極採用MEDTRONIC公司生產的3389型電極，連接一個臨時刺激器，用雙極導聯的方式以最小的刺激電壓，從最遠端的兩個觸點開始給予電刺激，觀察刺激對症狀的改善情況，包括副作用，滿意後固定電極，然後將刺激器植入鎖骨下皮下。刺激參數為電壓0~4V，頻率2~185Hz，脈寬60~450μsec。PD病人在術前和術後3個月及“開”和“關”狀態下進行UPDRS評分；1個肌張力障礙的病人分別與術前和術後1個月3個月進行UDRS和BFMS評分；另兩個病人分別與術前和術後1個月進行UDRS和BFMS評分。
結果
1、術後療效：PD病人術後症狀如肢體僵直、震顫、運動遲緩和姿勢平衡障礙改善良好，雙側STN電極植入對中線症狀改善比較明顯。術前和術後3個月病人在“關”狀態下的UPDRS總評分各為75.2和39.8，運動能力評分各為68.5和33.9，日常生活能力評分（ADL）各為36.3和9.2，左旋多巴藥物劑量各為920.8mg和580.4mg，前後比較均有顯著差異（p＜0.01）。“關”狀態下電刺激症狀的改善更為明顯。3例肌張力障礙的病人中，1例為藥物引起的遲發性肌張力障礙，術後1個月刺激器打開，患者症狀呈逐漸緩解的趨勢，術後3個月恢復良好，斜頸基本緩解，不自主運動完全消失，軀幹和四肢的姿勢異常基本緩解，說話較前清晰，生活能夠完全自理。目前僅輕度右肩抬高，動作略遲緩，雙手仍有細微震顫。術後3個月的BFMS和UDRS評分顯示症狀緩解在90％以上；1例繼發性全身性肌張力障礙病人，術後刺激近1個月症狀緩解50％；另外1例病人MRI顯示雙側底節區病變，為繼發性局灶性肌張力障礙，術後刺激近1個月症狀改善20％。
2、術中微電極記錄結果：術中記錄到STN核團的電信號多表現為高頻、高幅及背景噪音較同的簇狀放電，伴有不規則間隙性爆發式單個細胞放電，個別病人術中也可記錄到“震顫細胞”，即病人的震顫節律與電信號的節律一致，雖然這種信號並非STN所特有，但典型的電信號有助於功能定位。一般記錄到典型STN的電信號長度為3~5mm，最長為6mm。
3、併發症和副作用：術中及術後未出現顱內出血和偏癱等嚴重併發症，也未出現電極折斷現象，有1例電極位置過深，行二次手術上移電極；其他副作用均在開啟刺激器後出現，有1例病人當電壓升至2.8V時出現半身投擲症，降低電壓或改變其他參數時症狀消失；有2例病人發生眼瞼下垂，參數調整後好轉；1例病人術後性慾增強，其他均為一過性的，如肢體麻木、頭暈等。
討論
1、STN-DBS治療PD：DBS治療PD被認為是左旋多巴部巨以來所取得的最重要的進步[1]，雙側DBS手術對PD症狀的改善非常全面，包括關期的運動不能、震顫、僵直、步態和平衡障礙，還可以消除藥物引起的運動併發症，如“開-關”現象和開期異動症等，尤其是在“關”狀態下，UPDRS運動評分和日常生活能力評分顯著下降[2]；雙側STN電刺激術後，病人左旋多巴藥物用量也有不同程度減少，一組資料報道25例病人有2例未服藥，大多數病人服用小劑量的左旋多巴，持續的STN刺激後1~3個月，左旋多巴的劑量可以降低[3]；本組資料中，亦有2例病人術後未服抗帕金森病藥物，術前和術後平均藥物用量有顯著差異。而文獻報道Gpi電刺激藥量沒有減少，如果左旋多巴的劑量保持最小，STN電刺激的長期效果要優於Gpi電刺激，不僅如此，一項非隨機、多中心包括96例STN-DBS和38例Gpi-DBS的研究發現：除了左旋多巴導致的運動障礙兩組均有明顯減輕以外，所有結果都有利於STN組[1]。雙側的STN刺激還可改善術前對左旋多巴有反應的中線症狀，這也是雙側DBS手術取代雙側蒼白球毀損術（PVP）的一個原因，更重要的是無論同期雙側或分期雙側PVP手術，術後造成的暫時或永久性功能損害高達25％[4]。
除了立體定向手術固有的併發症以外，DBS“額外”的副反應主要有刺激系統的硬件問題和開啟刺激器後的副反應，前者國內報道較少，後者儘管常見，但引起持久的神經功能缺失相對少見，且可通過參數調整消失或降低，多為一過性的；國外報道約見於3％的病人[5]，這其中包括一些不確定的症狀，如抑鬱、肥胖和性慾增強等，我們也發現1例67歲病人，雙側STN-DBS術後性慾增強。準確的靶點定位和精心的手術操作不僅手術效果好，也有助於減少併發症。
嚴格的適應證和正確的病人選擇與評估是治療成功的關鍵，也是對預後判斷的重要依據，即使藥物有經驗的醫生對原發帕金森病的診斷也存在一定的誤診率，客觀的預測指標是對左旋多巴的個體敏感性，DBS只對那些左旋多巴效果最佳時能夠改善的症狀起作用，術前可採用左旋多巴藥物實驗幫助確診。手術時機的選擇也是人們關注的一個問題，一般認為當PD發展到一定階段，經過系統的藥物治療，藥效已經衰退或出現藥物引起的副作用，這時可以考慮手術干預，目前正在國外進行的一些研究試圖採用客觀標準來定義“關期”運動症狀和異動症的嚴重程度，作為外科手術的入選標準：其中包括UPDRS運動評分不低於30分；或者至少有一側肢體存在嚴重異動症或震顫。筆者認為在一般原則下還要考慮個體化，個別病人雖屬於Hoehn-Yahr分期中的II期，但藥物無法控制震顫，也可手術治療，本組資料中有兩例此類病人，術後對震顫控制滿意。
動物實驗顯示STN-DBS可減少穀氨酸在黑質緻密部（SNc）的釋放，使STN活動引起的對SNc的持續性興奮毒性下降，從而對神經細胞起到保護作用[6、7]，如果這一理論成立，可減緩疾病進展，早期DBS手術就是可行的。
2、STN-DBS治療肌張力障礙：肌張力障礙被定義為不自主的運動障礙，其特徵是重複的、固有的或持續的肌肉收縮導致的扭轉動作或姿勢異常，故國內又稱之為扭轉痙攣，然而，臨床類型更為廣泛，還包括其他的一些運動異常，如肌震攣、震顫、運動遲緩和肌張力的增高與降低。由於治療效果的差異和不確定性，肌張力障礙的臨床分型至關重要，根據病因可分為原發性和繼發性；根據症狀又可分為局灶性、節段性、全身性和偏身性。
立體定向手術治療嚴重的肌張力障礙已有幾十年的歷史，包括丘腦切開術和蒼白球切開術，許多學者如Task、Andrew、Cooper等人對此進行了深入探討，取得了一定的成果，以蒼白球切開術效果更明顯，甚至有個例報道雙側蒼白球切開術也取得了良好的效果，但雙側手術固有的較高併發症所造成的不可逆損害限制了它的發展。近年來，DBS的出現使肌張力障礙的治療開創了一個新紀元，DBS以其微創、雙側手術副作用小而取代蒼白球毀損術的趨勢，對於原發性全身肌張力障礙（PGD），特別是DYT1突變基因攜帶者，雙側Gpi-DBS手術效果最為理想；一組資料顯示15例PGD病人術後，其肌張力障礙評分平均下降81.3％，其中7例DYT1-陽性的PGD病人中，BFMS運動評分平均改善90.3％[8]。其他研究者採用Gpi-DBS治療後也獲得了很大改善，包括7例PGD病人，其中僅2人有DYT1突變[9]。
對於繼發性肌張力障礙的病人，情況比較複雜，DBS治療後的症狀改善不一，有報道兩例偏身性肌張力障礙的病人在單側蒼白球DBS治療後有改善，與之相反的是4例缺氧後肌張力障礙病人改善不完全或根本沒有改善，另有報道外傷後肌張力障礙的病人DBS術後症狀有改善，解釋這種差異的原因可能是外傷病人有單一、明確的病變部位，而缺氧病人的病變廣泛彌散[10]。而本組資料中的3例病人均為繼發性肌張力障礙，其中的1例繼發全身肌張力障礙病人，也有早產缺氧病史，STN-DBS術後1個月症狀改善50％，但27年病史使病人出現四肢攣縮，完全康復比較困難；因此，建議伴有嚴重功能障礙的病人應儘早行DBS手術。Volkman認為，全身性肌張力障礙發展至嚴重功能障礙或危及生命的階段，偏側或節段性的肌張力障礙引起嚴重的運動功能損害和疼痛，是當今立體定向手術的主要適應證。對於底節區病變的局灶性肌張力障礙的病人，未見有DBS治療的報道，本組中1例病人MRI顯示雙側底節區病變，STN-DBS術後1個月，肢體僵直、語言有好轉，遠期療效有待進一步觀察。本組另1例為抗抑鬱藥物引起的繼發性全身性肌張力障礙，也稱之為遲發性肌張力障礙（TDt），STN-DBS術後3個月症狀改善達90％以上，顯示了令人振奮的效果，病人生活可以完全自理。Trottenberg等[11]利用雙側GPi作為靶點進行DBS手術治療1例TDt的患者，患者症狀也迅速緩解；更令人驚喜的是本組3例病人均採用雙側STN電刺激，國內亦有采用STN-DBS治療PGD，也取得了良好的效果，而國外尚未見此報道，這開創了STN-DBS治療肌張力障礙疾病的先河。
一般認為DBS術後症狀的改善需要時間，早期多次參數調整和程控是必不可少的，3個月後的全面評價更有意義，但術中也可以觀察到一些症狀的改善，如異常運動、僵直和震顫等，病人的主觀感覺也有助於對療效的判斷，術中症狀的改善預示著術後有良好的效果，此外，術中微電極的功能定位也起很大作用。
