眼動脈瘤的眼部表現的臨床討論

　　顱內動脈瘤是顱內血管系統常見疾病，其發病率居第三位，僅次於腦血栓及腦出血¨，其潛在危險是瘤體破裂引起顱內出血，年破裂出血率為0．5％～2％，它是引起自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的第一位原因，佔80％，致死率及致殘率皆較高心，社會危害極大。不少病例會有眼部的改變，因此這種疾病也歸神經眼科的範疇。眼動脈瘤是位於眼動脈和後交通動脈之問的動脈瘤，佔全部顱內動脈瘤的0．47％～9．26％，30％～％患者表現為SAH，1／3有視功能損傷，如視力減退、視野缺損和視神經萎縮等口一。本文將從眼動脈瘤的解剖基礎出發，分析其與眼部改變的內在聯繫，以期提高眼科醫生診斷和處理此類疾病的水平。
　　對象和方法
　　1、對象本組病例44例，均為首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科及介入科2003―08／2009-03收治眼動脈瘤患者。男16例(36％)，女28例(64％)。年齡32～平均47．3)歲。雙側眼動脈瘤2例，左側眼動脈瘤例，右側眼動脈瘤16例。以頭痛為首發症狀者24例(55％)，以眼部改變為首發者14例(32％)。
　　2、方法 眼科檢查：
　　(1)、視功能檢查：視力(對數視力表檢查裸眼及矯正視力)、視野(用弧形視野計及自動視野計)；
　　(2)、眼球突出度：MARCO眼球突出計進行檢查；
　　(3)、眼位及眼球運動檢查；
　　(4)、複視像檢查；
　　(5)、眼底檢查：直接檢眼鏡、間接檢眼鏡和眼底彩色照像。
　　影像學檢查：
　　CTA；MRI／MRA；所有患者均行，DSA)DSA檢查。
　　手術方法：所有患者在我院神經外科施行動脈瘤瘤頸夾閉術或由介入科施行動脈瘤栓塞治療。
　　統計學分析：所有計數資料均用例數與百分比表示。
　　結果
　　1、眼部表現患者44例中以眼部改變為首發症狀者例(32％)。其中視力下降者12例(27％)14眼，單眼例(23％)，雙眼者2例(5％)其中，5例7眼視力低於眼前手動，但無視力完全喪失者；視野缺損者10例(23％眼，單眼8例，雙眼2例；眼底出血10例(23％)15眼；複視者2例(5％)2眼；上瞼下垂者4例(9％)4眼；眼球突出者2例(5％)2眼；外展神經麻痺者2例(5％)2眼；誤診為球后視神經炎2例(5％)，青光眼1例(2％)。
　　2、眼外表現頭痛為首發症狀者24例(55％)，頭痛呈突然發作或間斷性的劇烈疼痛或鈍痛。蛛網膜下腔出血者32例(73％)，其中有高血壓病史者12例(27％)。噁心嘔吐者14例(32％)。肢體活動受限者4例(9％)。意識不清者2例(5％)，言語不清者2例(5％)。反覆大量鼻出血1例。
　　3、影像學檢查結果患者44例均行DSA檢查確診為眼動脈瘤，陽性率100％。其中20例同時行頭顱CT檢查，例診為SAH，2例診為鞍區佔位；24例患者同時行頭顱／MRA檢查，4例為陰性結果，6例診為鞍區佔位，6例診為顱內腦膜瘤，2例為眶尖佔位性病變。由此可見，是診斷眼動脈瘤的最有效的檢查手段(圖1)。
　　討論
　　1、眼動脈瘤的解剖基礎 眼動脈(ophthalmic artery，是頸內動脈人顱後的第一個主要分支，83％起於蛛網膜下腔。OA在前床突下從頸內動脈背內側發出，經視神經管人眶供應眼球及眶內結構，其顱內行程均位於視神經下方。眼動脈瘤是頸內動脈分出眼動脈到分出後交通動脈之間部分發出的動脈瘤。4 o，發生率佔顱內動脈瘤的．47％～9．26％。眼動脈瘤與前床突、海綿竇和眼動脈密切相關∞。，大型和巨大型較多，破裂的機會也多，並常伴有其他部位動脈瘤(可高達48．5％)。3'7 o。動脈瘤在臨床易與腫瘤混淆，瘤體直接壓迫或瘤體出血、血腫形成都會乳頭水腫6例(14％)12眼；視神經萎縮4例(9％)6眼；引起局灶症狀。因此，瞭解眼動脈瘤的特點，早發現、早診斷、早治療尤為重要。
　　2、眼動脈瘤與眼科的關係 眼動脈瘤引起的頭痛多突然發生，常為一側眼眶周圍搏動性疼痛，壓迫同側頸總動脈可使疼痛暫時緩解。本文中以頭痛為首發症狀者例(55％)，呈突然發作或間斷性的劇烈疼痛或鈍痛，可能是由於頸內動脈周圍交感神經叢功能紊亂所致。由於的顱內行程均位於視神經的下方，因此該處動脈瘤可直接或繼發破裂出血壓迫視神經、視交叉和視束，引起同側甚至對側視覺障礙，視交叉位於蝶鞍上方基底腦池中，其兩側是頸內動脈和後交通動脈，而OA恰是頸內動脈遠環與後交通動脈發出點之間的一段動脈，因此眼動脈瘤時可引起相應的視野改變。本文中視力下降者12例(27％)，視野缺損者10例(23％)。眼動脈瘤可壓迫動眼神經引起麻痺。動眼神經走行在顱底，行程較長，故可在多處受到動脈瘤的壓迫而出現麻痺，非破裂動脈瘤的直徑至少需要以上才會導致與眼球運動相關症狀的出現∞o。動脈瘤引起動眼神經麻痺合併瞳孔受累者佔97．5％15』，因動眼神經支配瞳孑L的纖維位於動眼神經背內淺層，而絕大多數後交通動脈瘤是向外、後或向下生長，因此動脈瘤壓迫動眼神經時瞳孔副交感纖維首先受損，導致瞳孔散大和瞳孔對光反應遲鈍。而眼動脈是頸內動脈前床突上段第一支並且是唯一從內側發出的分支舊一，眼動脈瘤較小時或出血量少時對動眼神經壓迫較輕，多為不完全性麻痺，常以眼瞼下垂最為突出。儘管副交感神經也常被波及，因常同時存在交感神經受損∞弗o，瞳孔可以不出現散大，甚至縮小。，本文巾發生眼瞼下垂4例，但無瞳孔散大者，可能和交感、副交感神經同時受損有關。本組病例部分為外院轉診而至，病程較長者、重症、曾經誤診為其他顱內病變、眼病者較多，到我院時視力較差者居多，特別是單眼視力差者，喪失r雙眼單視功能，雖然表現為動H挺神經受損4例，外展神經受損2例，但表現為複視者僅2例?20％～40％動脈瘤破裂引起SAH時可以出現視網膜前、視網膜內或視網膜下出血，可同時伴有玻璃體內出血(‘Ferson綜合徵)，可發生在一側或兩側，在神經體徵較輕的患者也可以出現¨。10％～24％顱內巨大動脈瘤可f“現視乳頭水腫，其原因主要與突然劇烈升高的顱內j＆有關，可以同時伴有單側或雙側的外展神經麻痺、二如果高顱壓不能準確而及時地解除，視乳頭水腫可演變為繼發性視神經萎縮而產生不可逆的視力喪失。由於眼動脈瘤破裂m血可引起眼靜脈迴流障礙，而現搏動性眼球突出，眼球運動障礙，眶壓及眼壓升高，本文中就有2例以球后視神經炎誤診和例以青光眼誤診。
　　3、眼動脈瘤診斷與影像學檢查 顱內動脈瘤常有3方面的表現：
　　(1)、大多數顱內動脈瘤都是崗破裂引起蛛網膜下腔出血I而被發現。
　　(2)、少數因影響鄰近神經或腦組織，產生特殊的綜合徵。
　　(3)、部分動脈瘤圜體積巨大而引起顱壓增高的症狀。
　　凡有下列情況時應卣‘先考慮動脈瘤的可能：
　　1)、中年以上突發蛛網膜下腔}{_{m。
　　2)、一側動眼神經或外展神經麻痺。
　　3)、偏頭痛樣發作，伴一側眼外肌麻痺者。
　　4)、反覆大量鼻出血伴一側視力進行性降低者。對於絕大多數動脈瘤患者來說，主要是根據動脈瘤壓迫鄰近神經及腦組織或動脈瘤破裂發生蛛網膜下腔出血產生的相應臨床表現，以及腦咖．管造影來確診。DSA是確診動脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法。通過腦血管造影，加之數字減影法、放大法和不同角度的快速連續攝片等方法，不僅能顯示動脈瘤的存在，還能確定其部位、形態、瘤體大小、瘤頸寬窄、擴展方向、動脈瘤數量以及與鄰近動脈的關係、動脈硬化程度、供應血管、側支循環好壞、有無腦血管痙攣、顱內血腫以及是否合併先天性腦血管異常等。
　　顱腦平片只是在動脈瘤存在鈣化或弓i起了周圍組織骨質的改變才‘昆現這種繼發性改變，而不能直接顯示動脈瘤的存在。因此顱腦平片對動脈瘤的檢m率低。CT掃描和MRI成像在確定動脈瘤的存在、大小或位置等方面不如，但安全、迅速、患者無痛苦，不影響顱內壓，可以隨時採用，並能隨時觀察。CT掃捕：對於小的動脈瘤難發現，較大者可發現，形態多樣。可以發現動脈瘤破裂所形成的腦內血腫，腦室內出血和蛛網膜下腔出血，尤其是少量出血或形成血腫，I)SA常不顯示。MRI成像檢查：可顯示小的動脈瘤及少量nm。在神經系統體徵不明顯時，患者常先就診於眼科，眼科醫生應予注意，以便做出及時正確的診斷及處理，以免瘤體突然破裂危及生命。本文例患者，20例就診時首先行cT檢查，18例診斷為SAH，例診斷為鞍塔：病變。CT掃描是目前診斷SAH最好的方法，但多數情況下不能直接發現動脈瘤，通常表現為鞍區的實質性病變。3j。動脈瘤的MRI表現複雜多變，其信號與多fq,閒素有關。本文18例患者行頭顱MRI檢查，4例為陰性結果，6例診為鞍區佔位，6例診為顱內腦膜瘤，例為眶尖佔位性病變。由此可見頭顱CT和MRI診斷眼動脈瘤具有侷限性，本組患者最終以DSA確診為H艮動脈瘤。MRA(磁共振血管造影)在顱內動脈瘤的診斷中已佔據r一定地位，然而仍不能代替DSA，但因其不注射造影劑、無創傷等優點，可作為一種常規的篩查手段。雖然是確診動脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法，但朱賢立等一j強調，不能完全依賴造影，要結合病史、體檢和其他特殊檢查綜合分析，還可以採取增加特殊的投照位置、微導管造影和在…?段時間後重復造影等方法避免漏診動脈瘤。
　　綜上所述，巾老年患者單純以動眼神經麻痺為首發症狀，經內科保守治療，症狀無明顯好轉時，應高度懷疑顱內動脈瘤，需及時行CTA，MRA檢查，必要時行DSA以免漏診。具有原因不明的頭痛伴有視力下降，顱神經麻痺．尤其是動眼神經障礙者應當考慮到眼動脈瘤的可能。眼科醫生首診這樣的患者時，及時請神經科會診以免誤診或漏診。