甚麼是拇指外翻？

　　病因，臨床檢查與非手術治療
　　拇外翻發病與正確治療的理論，在骨科的文獻中已經得到了非常多的討論。拇外翻的手術治療相關的豐富的信息已經被模式化為我們常講的治療流程與原則。這些流程與原則目的是為保證治療有症狀的拇外翻的方式達到統一，但是治療拇外翻的方法多種多樣，使其流於形式。此文進行當代的治療觀點回顧，對拇外翻的發病機制，檢查方法，和治療方法進行一次考慮各方觀點的闡述。內容較多，因此綜述分為兩部分。第1部分包括了背景，病因，發病機制，代表性的臨床檢查，以及非手術治療。第2部分主要闡述手術治療與可能出現的併發症。
　　此處提醒讀者，拇外翻是一個複雜的畸形，我們對它的瞭解也可能不全面。手術治療拇外翻有一定難度。手術治療拇外翻的方法在進化的說法是一種錯誤的論調，如今我們只能確定的講，手術的方法依然多變。對已經建立的治療流程，大家一致認可，但是本文建議術都治療拇外翻時，應當針對特殊的患者進行個性化的設計。
　　歷史回顧與病因
　　拇囊炎（Bunion），是一個源自拉丁語Bunion的詞，意思是大頭菜，這個詞沒有清晰定義疾病。以我們的瞭解，第一個發表Hallux Valgus的人是1870年Carl Hueter。拇外翻（Hallux valgus）是一個進展性的疾病，由於穿鞋不適合而發展。有人支持這一觀點，但是沒有足夠的證據表明不適合的鞋是一個拇外翻的致病因素。相反，觀察發現很多儘管穿不適合的鞋很多年，也不患拇外翻，這表明對拇外翻易發因素定義不充分。其他的研究報道，拇外翻發病於不穿鞋的人，說明先天性因素是易發因素之一。青少年和男性足部不會被尖頭的鞋擠壓，但是出現拇外翻，表明先天因素存在。拇外翻與女性性別相關也被提出，這也是拇外翻常見的易發病因素。造成拇外翻的準確的病因仍然是不清楚的，可能是多種因素作用。不過，拇外翻有隨時間加重的傾向，這好像是與第1蹠趾關節的反覆應力有關。
　　發病機制
　　解剖因素
　　沒有拇外翻的人，拇蹠趾關節的對線對位是：1）步態週期中關節反覆應力的情況下，第1趾骨近端關節面與第1蹠骨頭關節面對合，對稱；2）第1蹠趾關節遠端關節面的位置與第1蹠骨幹軸線具有正常生理位置；3）第1蹠趾關節周的軟組織穩定、平衡；4）穩定的第1蹠楔關節。第1蹠骨頭上沒有肌肉或是肌腱連接部，因此，這些生理因素的改變會使拇外翻出現。
　　拇趾反覆受力被推向外翻的位置，尤其是負重與行走時，最終造成了第1蹠趾關節外翻。地面反作用力的聚合，肌肉活動的力量造成內側關節囊變薄弱，外側關節囊和拇收肌腱攣縮，隨之第1蹠骨頭向內側移位（形成了拇囊炎）。
　　地面反作用力在拇外翻逐漸形成中可能起到一定作用。前足在行走每一步時，受到的地面反作用力要比體重還大。當這些力量傳導過拇趾的蹠側薄弱處，第1蹠趾則通過生理性的活動度運動。如果力量傳導到拇趾的蹠內側，這些結構限制第1蹠趾關節內側，並隨之變得薄弱。在這一個模型中，任何作用於拇趾內側，造成負重不對稱的因素，都可以引發拇外翻。窄的鞋及第1蹠列關節鬆弛既可能產生這類情形。
　　通過第1蹠趾關節的變化的肌肉力量，也對拇外翻畸形的發展有一定作用。如果內側活動的結構牽拉力量，特別是拇展肌腱，被引向蹠面，那對抗拇收肌的力量就消失了。拇長伸肌（EHL）與拇長屈肌（FHL）會漸漸成為一組作用於關節外側的力量。蹠腱膜（絞鏈機制）也向外側移位，拇短屈肌腱也向外側移位。這些收縮的力量造成第1蹠骨頭下的脊部不能保持籽骨的正確軌跡。肌肉的力量穿過蹠趾關節成為了使拇趾外翻畸形的力量。
　　還有一些因素也對拇外翻形成有關，包括：1）平足；2）第1蹠楔關節鬆弛；3）第1蹠骨頭形態與近節趾骨的關係；4）內側關節囊的病變。
　　平足與拇外翻
　　平足可以造成拇外翻，原因是前足外展，引起拇趾蹠側內側在抬足跟時，非生理性的應力增加。平足與拇外翻相關性有爭議。有的作者提出，平足患者比正常足弓的人更容易出現拇外翻。但是其他人的研究並不支持這一觀點。這一系列的爭論都是Level Ⅲ到Ⅴ級的證據標準，即I級的證據，不足以在平足與拇外翻的問題上決定是非。
　　第1蹠楔關節鬆弛
　　第1蹠楔關節（TMT）的活動度可以在矢狀面或是橫斷面觀察。而內側柱活動過度在拇外翻患者中發病率的多少依然有很多爭議。理論上，鬆弛從兩個方面可以引起拇外翻發生，首先是第1蹠骨超過生理範圍地向背側半脫位，可以引起平足樣的形態，增加了前足外展，造成了抬足跟時拇趾蹠內側面的非生理性負重。第二，超過生理範圍的第1蹠骨向內側半脫位，增加了1-2蹠骨間夾角，促進了蹠骨內翻出現。足踝醫生仍然持有一個由Morton推廣的觀點，即第1蹠楔關節鬆弛或是足內側柱穩定性不佳，是拇外翻出現，並且造成疼痛的原因。Lapidus本人支持這一觀點，並提出手術治療時採用第1蹠楔關節融合術。但是，此理論有說服力，卻沒有證據支持這樣的相關性存在，事實上，其他的研究人員發現第1蹠楔關節鬆弛不直接與拇外翻相關。證據不足（Level Ⅲ到Ⅴ級），沒有肯定可是否定的研究決定第1蹠趾關節鬆弛與拇外翻的關係（I級）。
　　第1蹠骨頭的特點
　　形態
　　“方形”或是關節面平的第1蹠趾關節可以抵抗外翻力量，限制拇外翻發展；相反，圓形或是同心形的蹠趾關節，當外翻應力持續作用於拇趾時，易於出現拇外翻。以我們的瞭解，蹠骨頭外形造成拇外翻的結論還有待觀察，沒有證據支持蹠骨頭形態與拇外翻相關。
　　蹠骨遠端關節面角（DMAA）
　　拇外翻可能存在一種第1蹠骨與近節拇趾骨關節對合，對稱的情況，表明患者先天性的易於出現拇外翻。Richardson等人記載，拇外翻患者的DMAA從6.3度到18度；此角度的增加，拇外翻的傾向性也增加。Coughlin補充道，DMAA在小於10歲青少年拇外翻中更大，要大於10歲以上的青少看患者。雖然Richardson提出DMAA可在X線上準確測出，但是其他研究人員發現測量的觀察者間結果多變。
　　內側關節囊的完整性
　　近來，Uchiyama等在屍體模型上證明，拇外翻足與正常足相比，有不同的膠原纖維組織結構。這一發現可能與關節囊這一部分的反覆異常應力有關，如患者有類風溼關節炎可能出現拇外翻的機會增加。
　　臨床表現
　　病史
　　並不是所有的拇外翻患者都有症狀。患者除了明顯的外觀畸形，還會有穿鞋引起的疼痛，尤其是穿尖頭鞋時。常見的主訴有內側突出處疼痛，第1蹠趾關節活動時疼痛。還可能有第2蹠趾關節疼痛，可位於第2蹠骨頭下，有時還有第2趾被拇趾撞擊產生的症狀。確定疼痛與拇外翻相關，醫生要注意鞋的限制情況，以及畸形後造成的活動受限情況。
　　查體
　　拇外翻畸形嚴重的程度，以及平足的程度要在負重下檢查。觀察鞋適合的情況，醫生要注意患者足部的輪廓與鞋輪廓進行對比。在患者坐位時，檢查內側疼痛，第1蹠趾關節活動，第1蹠楔關節鬆弛。第1蹠趾關節活動受限，並可能伴有摩擦音，應當警惕第1蹠趾關節可能有退變。
　　第1蹠楔關節正常的活動度並沒有明確的定義，雖然有很多方法對第1蹠楔關節活動進行檢查，但是第1蹠列過度活動是一個有爭論的結果，診斷也較困難。Klaue儀可用來測量第1蹠列活動，但是它在門診不特別實用。臨床檢查，不可能充分的針對TMT進行，可能檢查的只是內側蹠列的活動度。醫生查體時要檢查第2蹠趾關節有無滑膜炎，蹠骨負重過大，或是第2趾畸形，這些表現也常與拇外翻相關。
　　影像學檢查
　　正確檢查拇外翻需要負重的正、側位全足X線。這些片子上測量角度，這些角度關係決定了拇外翻中骨與關節畸形的程度。其他情況，如不穩定，關節病或是足部其他部位關節對線不良，或是血管、神經或是系統性疾病的表現也要引起注意。足斜位可以輔助檢查這些，但是並不能用於角度等參數的測量，因此不常規拍攝。負重的籽骨像可以有助於術前計劃。籽骨可以在負重正位上表現為向外側移位，而正常足籽骨位於相應的關節面內。
　　拇外翻患者的影像學測量
　　拇外翻畸形在正位的參數可助於對畸形有一個基本的判斷。拇外翻角（HVA）,定義為第1蹠骨幹軸線與近節趾骨幹軸線的夾角，用來表示第1蹠趾關節畸形度。一些作者認為正常足拇外翻角的最高限是15度。蹠骨間夾角（IMA），指第1和第2蹠骨幹軸線形成的角度。這一角度代表蹠骨內翻的程度。正常上限是9度。趾間關節角，指拇趾遠端與近端趾骨軸線成角，角度代表了拇趾趾骨間外翻（HVI）程度。正常上限是10度。遠端關節面角（DMAA）評價蹠骨頭關節面與第1蹠骨幹的角度關係。正常上限是10度。文獻中指出，術前觀察者多次測量與觀察者間測量HVA和IMA角可靠性非常好（小於5度，在95％可信區間內），而DMAA角的判斷就較為困難，可靠性較差。
　　提示存在所謂的鬆弛的X線測量
　　第2蹠骨幹增生，第1蹠楔關節朝向內側，第1蹠楔關節傾斜都被認為是間接提示第1蹠列過度活動的表現。第2蹠骨幹增生，特別是內側皮質的增生，是第1蹠列鬆弛的表現。沒有研究可證明第2蹠骨的影像學變化與過度活動有關，但是，一項研究發現拇外翻患者的IMA和TMT關節背側活動度有邊際相關性。第1蹠楔關節朝向內側也被認為是過度活動的表現，但Brage等證明，改變拍攝時射線相對於地面的投射方向，可以造成第1蹠楔關節傾斜程度的測量結果變化。根據這一發現，Brage等總結出，第1蹠楔關節傾斜不是一個可靠的指標，不能用於決定使用第1蹠楔關節融合術治療拇外翻。另一篇最新的報道發現，患者有中度到重度的拇外翻時，可以出現明顯的第1蹠楔關節背側移位與背伸。但是，蹠楔關節蹠側出現缺陷區與投射的角度以有關，不能算是過度活動的表現。如今，沒有研究表明影像學異常可以說明有TMT鬆弛臨床表現存在。
　　與影像學相關的查體表現
　　Thordarson等人檢查了即將進行拇外翻手術的285名女性，平均年齡49歲。採用了AAOS足部數據彙總問卷。術前影像學數據（HVA和IMA）用以進行患者分組。按年齡分組的比較，用SF-36量表收集並與正常人進行比較。整體的足踝評分與鞋的舒適度評分與正常人群進行比較。術前的嚴重程度與基本評分具有相關性。身體疼痛評分在拇外翻患者明顯要高於正常人群，而足踝評分與鞋舒適度評分也明顯低於正常。這一研究中還發現，從SF-36量表中的身體疼痛評分敏感測量出患者進行拇外翻手術治療承受的傷痛。但是術前畸形嚴重程度與評分並不相關。
　　嚴重程度
　　影像測量HVA和IMA可以定義拇外翻畸形的程度。術者通常使用這些結果，來選擇不同的術式。文獻中，拇外翻定義為輕度、中度和重度。分度中的HVA相對一致（輕度，小於30度；中度，30到40度；重度，大於40度），而IMA的分度有變化（輕度，小於10度或15度；中度，10到15度；重度，大於15或20度）。我們認為，這些測量指標分度較為武斷，近來，沒有證據支持絕對的影像學測量能用來進行拇外翻嚴重程度的定義。
　　非手術治療
　　拇外翻的非手術治療可以緩解症狀，避免引起併發症出現而手術治療。為了確保拇外翻非手術治療的針對性，患者要確定患者特有的主訴是甚麼。疼痛通常不是患者最主要的症狀，美觀問題，或是穿鞋困難常常是主要的主訴。因為拇外翻手術後需要時間恢復，以及可能出現併發症存在，因此並不一定要手術治療。
　　疼痛可以通過換鞋或是改變活動方式來緩解。穿一雙前膛寬大的鞋可以有效減少疼痛，在內側骨質突出處墊厚，或是修改鞋內側的寬度，也有效果。然而，非手術治療不能改變拇外翻畸形，只有成功的手術才能改善功能性問題。一項隨機對照試驗，研究了209名有症狀的拇外翻患者，在4個不同的芬蘭社區醫院進行治療。隨訪最短為12個月，發現支具可以短期緩解症狀，手術治療拇外翻，術後足功能改善更好，患者的滿意度也較使用支具更高。手術糾正後功能性更好，患者的滿意度較高，說明有症狀的拇外翻的自然病程不是一個自然緩解的過程（I級標準證據）。雖然這一前瞻性，隨機研究證明了手術治療相對於非手術治療的優點，這一單一的試驗還不足以支持說明，矯正性的手術治療是絕對可以推薦的，要優於非手術治療的方式（I級可信度）。
　　隨訪結果的分析與解釋
　　多數拇外翻矯形手術的結果，關注的重點都被術者觀念主導，而不是被患者的看法主導。Thordarson等人注意到患者對治療結果的意見通常都是滿意，有保留的滿意，和不滿意。AOFAS評分的目標是對結果數據的標準化，但是它依然是一個醫生主導型的量表。它對後足評分的有效性已經受到致疑，而前足評分的缺點也顯現出來。這個缺陷不僅是AOFAS系統特有的。最近，Button 和 Pinney進行的一項對足踝手術結果的薈萃分析結論顯示，針對患者的足踝狀態進行評分的49種分級系統中，沒有一個可以可靠、有效、敏感的反應真實的情況。AOFAS成員努力打造的結果評分系統，是一個臨床評分系統，缺少充分對生活質量評價的內容。SooHoo等人證明了，足踝評分系統的敏感性要高於SF-36。不過，對足踝術後，身體疼痛和身體局部評價兩個分量表的評價敏感水平上，它與AOFAS及足功能評分量表結果接近。這指出了建立一個包含拇外翻術後患者評價的有效的結果評分表的迫切性。
　　第一項關注拇外翻術後患者體驗的研究由Thordarson等人進行，使用了AAOS下肢隨訪數據收集問卷和足踝隨訪數據收集問卷。311名患者，由AOFAS成員進行拇外翻術後，進行經驗證的下肢量表SF-36評分，顯示出滿意度、疼痛和功能上有了很好的改善。進一步為了更為準確的確定拇外翻手術的結果，應當前瞻性的在術前進行AOFAS拇蹠趾關節-趾間關節評分。術後的數據收集會造成對術前的誤判，而高估治療結果。
　　最近，Thordarson等人對即將進行拇外翻手術的285名女性，平均年齡49歲，進行了調查。這次，他們再次使用了經過驗證的AAOS足部專用結果數據收集問卷。術前影像中HVA和IMA按角度大小進行分組。根據SF-36的數據，進行年齡分組，並與正常人群的SF-36進行對比。足與踝部的整體評分，鞋舒適度評分，也和正常人群進行了對比。術前畸形的程度進行了標準化。在拇外翻患者中身體疼痛評分均比正常人群的結果差，而足踝部整體評分與鞋舒適度評分也明顯較正常人群低。這一研究發現，測試需要拇外翻手術治療的患者時，SF-36的身體疼痛評分敏感地測試出患者術前所體驗的痛苦。術前X線測量對畸形嚴重程度分級，則沒有與任何評分系統有相關性。
　　Thordarson等人接著報道了這些患者的結果評分和AOFAS拇趾評分用於進行三種不同的拇外翻手術結果比較的研究，三種術式是改良McBride，遠端Chevron截骨，和Lapidus手術。結果中，SF-36量表，身體疼痛表，運動功能表，運動角色表，感情角色表等評分均有改善。AAOS下肢評分中，足踝部整體評分，鞋舒適度，身體健康度，疼痛，患者滿意度和症狀評分也明顯升高。AOFAS評分也明顯提高。術前畸形程度，術後畸形程度和糾正畸形量與任何一種評分都沒有相關性，而手術技術對術後結果沒有影響。
　　拇外翻X線測量的分析與解釋
　　觀察者間測量與觀察者多次測量的可靠性，在測量HVA和IMA時是可靠的（＜5度，95％的可信區間），但是影像學測量蹠骨遠端關節角（DMAA）較不可靠，成為診斷上的難點。Vittetoe等人進行的屍體研究中，觀察者自身測量DMAA角誤差小，而觀察者間測量時，可靠性差，他們認為這一現象是第1蹠骨旋轉造成的。Thordarson等人報道拇外翻術後，截骨改變了術前進行測量的解剖的標記點，影像學表現與患者的功能表現不一致。Resch等 人也報出，一應俱全拇外翻結果要以臨床檢查為主，而不是X線測量。在解讀文獻時，讀者要留意，HVA和IMA較高的術前測量可靠性常常被影響，因此不用於對術後影像學結果的解釋。
　　一些作者還發現，在影像學測量中，不同的畫線與量角的方法，也造成結果差異，尤其是在第1次蹠骨截骨後進行X線測量時，更明顯。Schneider等對比了5種測量方法，總結出Miller記載的方法（以第1蹠骨頭為中心到第1蹠骨基底中心），最有較地減少了觀察者間差異和觀察者誤差。