甚麼是棉花手術？

　　背景：
　　Cotton手術，又稱為內側楔骨背側撐開截骨植骨術，在矯正因扁平足引起的持續的或僵硬的前足內翻方面有較強的能力。它最主要的作用就是使內側柱蹠屈，矯正平足症患者後足校正後，前足殘留的內翻畸形。另外，它對內側縱弓有一定程度的恢復。同時，它還增加了內側柱的實際長度，結合它的蹠屈功能，從生物力學角度來講，對第一蹠楔關節有一定的穩定作用。目前，這種手術還用於治療跗骨聯合病，高弓足的過度矯正，第一蹠骨抬高畸形，前足旋後畸形以及拇僵硬等。儘管有關該手術的生物力學研究較少報道，多數學者認為該手術，安全，可靠，矯正能力強。本文的目的就是對這一經典手術進行總結，瞭解其背景，適應證及手術技巧。
　　文獻回顧：
　　Riedl在1908年認為內側楔骨截骨術可以用於治療拇外翻畸形，同時他還認為，內側楔骨的閉合楔形截骨可以用於治療楔骨的返祖性畸形。兩年後，Young發表了使用內側楔骨撐開截骨植骨治療拇外翻的報道。1936年2月，Frederic J. Cotton在新英格蘭醫學雜誌發表了“足的靜止力學及手術”，報道了第一例內側楔骨背側楔形截骨植骨術，並認為該手術可以用於平足症第一蹠骨頭不能負重的患者（儘管他曾在1935年9月28日的新英格蘭外科年會提出過此觀點）。另外指出，如果術後配合康復鍛鍊，將會受到更好地效果。Cotton寫到：此手術簡單，沒有痛苦，可以在1個月內負重。經過一些病例的嘗試，隨訪自從我建議該手術起，手術操作沒有任何困難，矯形結果沒有丟失。並進一步提出足部其他畸形，如跟腱攣縮，會對足外翻及拇外翻產生一定影響。另外，他使用切除的第一蹠骨內側骨贅作為植骨骨塊，並認為切除的骨贅是良好的移植骨來源。
　　Hirose and Johnson提供15例接受cotton手術的兒童及成年患者（同時輔助其他後足骨性手術及軟組織手術），進行了同行評議，肯定了cotton本人所述：無不癒合或畸形癒合。側位距骨第一蹠骨角，跟骨傾斜角及內側楔骨距地面的距離較術前明顯改變。並進一步指出，cotton手術之所以優於第一蹠楔關節融合術，最主要還因為它保留了第一蹠楔關節的活動度，更好地預測手術效果，更好地控制矯形程度。他們還認為，該手術的唯一缺點在於需要進行植骨。在糾正平足畸形時，由於cotton手術是作為一種輔助操作，所以很難對其手術效果進行單獨評價，故其對後足矯形的影響還不能定論，儘管如此，仍建議該手術與跟骨截骨結合使用。同時，軟組織手術也可以作為cotton手術的輔助操作。另外，由於是否進行cotton手術的評價標準主要是看在後足校正後，前足是否殘留有僵硬性內翻畸形，故很難在術前決定是否使用該手術。acobs
　　and Oloff曾使用使用該手術對8例患者進行治療，平均隨訪18.4年，結果顯示7例效果為優。近期的一些研究如Lutz and Myerson報道101例因複雜的平足接受cotton手術的患者，結果顯示所有患足無不癒合或畸形癒合，再次用大樣本量證實前人的研究結果。距骨第一蹠骨角由術前的-23°下降到-1°。在生物力學研究方面，2007年scott等人採用屍體足研究在進行跟骨內移截骨，外側柱延長，cotton手術後的足底壓力改變，發現cotton手術確實能夠增加前足底內側的平均壓力，但對足底外側壓力並沒有明顯改變。同年Benthien等人通過屍體足研究發現，cotton不但能夠增加前足內側足底壓力，同時還能減輕足底外側壓力。2008年，Alan C. League等人得出與Benthien同樣的結論。在手術併發症方面，Hirose and Johnson的研究發現1例患者有螺釘引起的症狀，Lutz and Myerson的研究發現10例患者出現了併發症，或與cotton手術有關：3例因螺釘引起的症狀，2例出現外生骨疣，1例出現籽骨痛，1例出現蹠腱膜炎，2例外側柱負重過多，1例平足畸形復發。
　　綜上所述，有關cotton的文獻主要為臨床回顧性研究，生物力學研究（足底壓力）及在x線方面的研究。數量不多僅十餘篇，但該手術的評價較高，主要為矯正前足內翻畸形的能力，骨質癒合能力以及x線各種參數的評價。該手術作為治療扁平足畸形的輔助手術常與其他手術聯合使用，如脛後肌重建（拇長、趾長或脛前肌腱）腓腸肌鬆解或跟腱延長術，跟骨內移截骨術，外側柱延長及距下關節制動術。
　　病理機制：
　　前足內翻的定義，即後足被動矯正至中立位後，前足第一蹠骨頭與第五蹠骨頭的連線與水平面呈開口向內的角度，也有文獻稱為前足旋後。目前在足踝外科，這兩個詞均可描述同一畸形。通過臨床檢查可以將前足內翻畸形分為柔性及僵硬性：檢查者一隻手固定後足，並將跟骨固定於中立位，前足即呈現內翻或者說旋後狀態，另外一隻手由蹠側向上推擠第五蹠骨頭，如第一蹠骨頭與第五蹠骨頭的連線能夠與水平面平行，說明該畸形為柔性，反之則為僵硬性。臨床如不對該畸形進行矯正，術後患者內側序列在足平放不能觸底，易造成行走無力。有關扁平足患者的前足內翻形成機制，多數學者認為是由於是對後足過度外翻的代償，以適應三點負重原理，但這一觀點僅適用於足平放期。筆者另有補充解釋，即足的旋後代償機制：扁平足患者由於跟骨過度外翻，蹠屈。距骨與之相對的運動為過度蹠屈，內收，外旋。步態週期的足平放期與推進期，受距骨頭過度運動的影響，踝關節內側軟組織包括韌帶，肌腱受到異常應力，產生疼痛，為避免或減少疼痛發生，前足進行旋後推進，脛前肌代償收縮，隨疾病發展，肌腱逐漸短縮，加重前足內翻。
　　手術適應證：
　　據既往文獻報道該手術主要用於：跗骨聯合病、馬蹄足過度矯正、前足內側高位畸形、拇僵硬等第一蹠骨不能負重的疾病。目前主要用於脛後肌腱功能不全2期，後足畸形矯正後，前足仍有持續的僵硬性內翻畸形，脛後肌腱功能不全3期三關節融合術後前足內翻的患者。但對於內側序列影像學表現有關節炎徵及明顯的關節不穩（如第一蹠楔關節垂直不穩體徵或側位x線蹠楔關節下方開口增大；第一蹠楔關節水平不穩伴拇外翻畸形；側位x線示：舟楔關節明顯不穩定徵象）。但是後足矯正後，前足內翻仍>35°的患者，不易採用該手術。前者主要是因為未能針對患者病因進行治療，易採用第一蹠楔關節融合術。後者如單純採用cotton手術，會出現將第一蹠骨過度蹠屈，進而減少第一蹠骨的有效長度，使內側序列相對短縮，不能達到預期手術效果，或出現新的畸形，此種情況宜採用關節融合術，如三關節融合術，或中跗關節融合術（如hoke關節融合術，改良hoke關節融合術，改良Hoke-Miller關節融合術等）。
　　手術操作：
　　患者平臥位，患者大腿扎止血帶，壓力300mmHg汞柱。切口選擇有足背側切口：於內側楔骨關節平面行縱行切口，切開皮膚，鈍性分離皮下，顯露拇長伸肌腱與拇短伸肌，分別牽向內外側，同時保證足背動脈與腓深神經的完整性。暴露內側楔骨背側面。縱行切開骨膜，並向兩側分離，此時，透視下使用止血鉗確定內側楔骨的中點，此點即為截骨位置。也可以使用透視下由內側楔骨背側中點向蹠側垂直打入一枚克氏針作為定向導針，使用微型擺鋸進行截骨，注意不要完全將其截斷，保留蹠側皮質的完整性。截斷大約1/2的程度使用骨刀，邊截骨，邊向蹠側翹撥，查看矯形的程度。而後使用特殊的克氏針撐開器，撐開至滿意的程度（通過踝關節背伸檢查第一蹠骨頭與第五蹠骨頭是否處於水平面上），主要是恢復足的三點支撐。也可以透視下檢查矯形程度。而後測量內側楔骨背側開口程度及深度。通常楔形底邊的寬度為5~8mm，以達到矯形目的。接下來準備移植骨塊，儘管有多種移植骨可供使用，我們仍然推薦使用具有三面皮質骨的髂骨作為移植骨來源，可以是同種骨（髂骨、跟骨、脛骨或蹠骨頭內側骨贅），也可以是異體骨（冰凍髂骨或股骨頭）。據臨床報道，兩者在術後效果上沒有明顯區別，具體使用要看醫生的習慣。用微型擺鋸將移植骨塊做成大小合適的三角形，以便將移植骨塊的松質骨面對向內側楔骨的截開骨面，而皮質骨面放置在背側，內側及外側。放置好移植骨塊後，鬆開克氏針撐開器，使截骨面與移植骨塊緊密結合，一般不需要內固定，術後石膏固定即可。多數醫師習慣使用內固定，包括克氏針，松質骨螺釘，加壓鋼板等等。我們通常不使用內固定。如果使用克氏針固定，大約在術後4~6周拔除。最近臨床出現一種楔形鋼板，楔形大小有不同尺寸，可以根據矯形需要選擇，對此我們經驗不多。術後康復方案具體要看附加何種手術。一般來講，術後非負重石膏固定6周，經x線證實骨質癒合，並且局部無壓痛。患者允許使用保護性支具負重。一般在術後10周左右，允許完全負重。
　　總結：Cotton手術用於脛後肌腱功能不全2期後足畸形矯正後，前足仍有持續或僵硬的內翻畸形是一種輔助操作、也是手術的最後操作步驟。。雖然缺乏前瞻研究及更加深入的生物力學研究，由於其矯形能力強，效果好，操作簡單，併發症少，故其仍然被認為是治療矯正扁平足患者前足內翻的常用術式之一。