為甚麼反覆發作的眩暈可能是耳石症的原因？

　　良性陣發性位置性眩暈（BPPV）專家訪談
　　專訪嘉賓：陳秀伍 主任醫師 北京同仁醫院 耳鼻咽喉頭頸外科
　　專訪主題：眩暈反覆發作，可能是耳石症惹的禍
　　甚麼是耳石症？耳石症有哪些症狀？
　　陳秀伍大夫：各位網友大家好，我叫陳秀伍，來自北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科，我主要從事的專業是耳聾、耳鳴和眩暈等有關內耳病的臨床診治研究，今天受的邀請來到這裡和大家交流有關眩暈的問題，感謝給我們這次機會。
　　今天我們來談談關於耳石症的話題。首先，頭暈和眩暈有甚麼區別？
　　陳秀伍大夫：頭暈和眩暈是完全不同的兩個概念，很容易混淆。頭暈的患者只是有一種頭部昏沉悶脹，頭重腳輕不舒服的感覺；而眩暈患者感覺自己和外周物體之間有一種相互不協調的旋轉感，眩暈是空間定向能力紊亂所引起的一種運動性錯覺。
　　人們常說的耳石症是眩暈嗎？甚麼是耳石症？
　　陳秀伍大夫：耳石症是一種非常典型的眩暈。這個疾病的學名叫良性陣發性位置性眩暈，英文縮寫BPPV。耳石症是一種體位性誘發的眩暈，當患者處在某一個特殊的體位時，就可能會誘發眩暈。比如說患者早上起床、晚上躺下睡覺或者熟睡中突然往某一側翻身，又或者是低頭、仰頭曬衣服都有可能會引起眩暈。
　　耳石症都有哪些症狀？
　　陳秀伍大夫：這種眩暈一般是在某個固定的體位或頭位時發生，馬上變換體位或頭位就可以緩解；而當再次重複原來誘發眩暈的體位時，症狀又可能會再次出現，所以又叫做位置性眩暈。
　　也就是說耳石症的眩暈會反覆發作？
　　陳秀伍大夫：對，眩暈會反覆發作。但是誘發因素，一定跟體位有關係。
　　耳石症能自愈嗎？
　　陳秀伍大夫：良性陣發性位置性眩暈，所謂良性就是說這個病是可以自愈的，大多數人在發病後兩週到一個月內，眩暈感會自動消失，而且這種眩暈是一陣一陣的，不會連續發作。
　　這種病是很典型的眩暈，但是臨床上也有很多疾病和眩暈相關，比如突發性耳聾、梅尼埃病等，這些病和耳石症該怎麼區分？
　　陳秀伍大夫：前面您提到的這幾種病都可以引起眩暈，但不同的是，這些病引起的眩暈跟體位變化沒有關係。
　　耳石症是由甚麼原因導致的？
　　陳秀伍大夫：內耳包括耳蝸、前庭、半規管三個主要部分。耳蝸主管聽覺，內耳中那個像蝸牛一樣的結構就是耳蝸，它是負責感受聲音的。耳朵的平衡功能是靠前庭系統來維持。跟耳蝸緊密相連的、稍微膨大的這一部分叫前庭，裡面有兩個特別重要的東西，一個是橢圓囊一個是球囊，它們上面都有能夠感受位置變化的位覺斑。在顯微鏡底下可以看到位覺斑的表面有一些細小的碳酸鈣的小結晶，這個就是我們所說的“耳石”。前庭後面還有三個半規管，分別是上（前）半規管、水平半規管、後半規管。半規管前端膨大的部分是壺腹嵴，裡面有感受平衡的感覺細胞纖毛，半規管有五個孔和前庭相通。
　　正常情況下耳石也會代謝脫落，這些脫落的耳石如果被相關細胞吞噬，就不會出問題。在一些異常情況下，比如衰老退化、局部供血不足，以及其它疾病也可能導致耳石脫落。
　　如果沒有被吞噬，脫落的耳石會順著管口掉到半規管裡，由於後半規管的位置比較靠後，所以耳石掉到後半規管的幾率最大。耳石脫落以後就形成了耳石症。
　　耳石症為甚麼會引起眩暈？為甚麼經常是躺下以後會出現眩暈？
　　因為半規管裡面充滿了內淋巴液，耳石脫落後，會隨著淋巴液流動，由於它的比重超過淋巴液，所以躺下後耳石就會掉進半規管。半規管受到刺激會產生異常信號，並通過前庭神經反射傳到大腦皮層，從而產生眩暈反應。耳石症的病人不僅會感覺眩暈，同時也可能會出現眼震。
　　甚麼樣的人容易得耳石症？
　　甚麼樣的人容易得耳石症？
　　陳秀伍大夫：耳石症跟年老體弱、耳石退化有關係。有些人由於內耳循環不好引起耳石脫落，有些人由於外傷、過度運動、頭部撞擊等導致耳石症，還有一些情況比如炎症，以及局部的前庭血管的栓塞，也會導致耳石脫落。
　　目前關於耳石症發病機制主要有半規管學說和壺腹嵴耳石沉積學說。但究竟是甚麼原因引起的耳石脫落，還不是特別清楚。
　　案例一：外傷導致的耳石症
　　舉個例子，一個70歲的老太太，晨練的時候突然摔了一個跟頭，頭、臉都是傷。那天以後，她每天早上起床和晚上睡覺的時候，只要往右翻身就感覺眩暈難受，往左側轉就好了。我給她做了耳石的誘發試驗，檢查結果證實是右側後半規管的耳石症，就給她做了耳石復位，只復位一次，眩暈症狀就消失了。隨訪了一年，她的耳石症都沒有發作，情況挺好的。
　　這一類是屬於繼發性的，由外傷引起的耳石症嗎？
　　陳秀伍大夫：對。
　　案例二：過度運動導致的耳石症
　　還有一類是由過度運動導致的耳石症。比如說已經存在內耳供血不好、血液循環不良等情況，如果再做一些劇烈運動，就很容易引起耳石症。我遇到一個年輕的女孩子特別迷戀瑜伽，經常過度練習，每天來回甩頭髮幾十下。不久後，她就感覺眩暈而且暈得很厲害，每次起床、躺下睡覺或者翻身的時候都會出現眩暈。後來診斷為耳石症，給她做完復位就好了。但是幾個月後復發了，原因是她又開始天天練習甩頭，劇烈的甩頭運動引起了耳石脫落。我特意叮囑她復位以後至少三個月甚至半年之內不要再做劇烈的運動，瑜伽可以做，但是來回甩頭這種動作一定要少做。
　　這些劇烈運動主要是針對頭部的嗎？
　　陳秀伍大夫：對，主要是頭部的運動，身體的運動沒關係。
　　耳石症隨著年齡的增加患病風險會增加，那小孩子會得耳石症嗎？
　　陳秀伍大夫：兒童發生耳石症的幾率不是很高。講幾個例子，有一個6歲的小男孩在醫院做了很多檢查一直沒有明確診斷，這個小孩只要一躺下就覺得特別難受、很痛苦，所以不願意睡覺。給他做了位置誘發試驗，確定是右側後半規管耳石症。隨後做了一次復位孩子就好了，再也沒有發作。
　　還有一個剛上一年級的小男孩，眩暈一週來看病，特別痛苦。孩子參加了武術隊每天要做50個前滾翻，但是不到一個星期孩子就感覺眩暈難受，不能躺下睡覺。經過檢查確定是耳石症，隨後做完復位，孩子馬上就好了。回去後接著參加武術隊的活動，每天還是50個前滾翻，不到一個禮拜耳石又脫落了。
　　兒童眩暈有時候也和過度運動有一定的關係，比如有的孩子動作過於迅速，加上自身內耳循環不太好，就容易導致耳石脫落。如果發現耳石症是由過度運動引起的，那麼做完耳石復位後，就要避免這類運動，起碼一個月內不要再做類似的運動，注意做一些和緩的運動，這樣對小孩的康復更有利。
　　疑似耳石症，需要做哪些檢查？
　　當患者出現眩暈怎麼辦？
　　陳秀伍大夫：出現眩暈的時候應該到醫院來看一看，是不是屬於位置性眩暈。
　　應該去哪個科室就診？
　　陳秀伍大夫：以往很多病人不知道這個病應該到哪個科看，有的看神經科，有的看骨科，有的看內科，但都沒看好。我們建議儘量先到耳科來看。
　　如果懷疑是耳石症，需要做哪些檢查來確診？
　　陳秀伍大夫：耳石症最關鍵的檢查是位置誘發試驗，位置誘發試驗主要有兩種，一種是變位性眼震誘發試驗，另一種是翻滾試驗。
　　第一種檢查方法：變位性眼震誘發試驗
　　讓患者端坐在檢查床上，眼朝前，頭向右側轉45度，迅速仰臥，注意頭要始終保持向右的姿勢，注意保護頸部；這時候患者頭向後仰20度，跟水平面呈現20度角。如果是耳石症患者，就會感覺頭暈，而且看東西時眼睛來回晃動。這種眼睛的來回晃動叫做眼震，持續大概30秒左右，有的病人時間長一點有的短一點。觀察到眩暈症狀消失，再讓患者迅速坐起來。如果是耳石症，患者會感覺看東西轉的方向變了，跟剛才完全不同，剛才感覺是逆時針轉，坐起來以後正好相反。我們等到這個症狀完全消失，眼震也沒有了，接著做下面的幾個步驟。讓患者向左側轉45度，然後再躺下，觀察暈不暈；如果暈，醫生就要觀察患者的眼震情況；如果不暈，停頓10~20秒後坐起來。坐起來以後讓患者休息一下，大概30秒左右，我們再重複剛才的試驗。做的過程中要跟上一組的試驗相比較，看看他頭暈和眼震的情況是不是有所減輕。如果減輕了，就符合垂直半規管耳石症的特徵，這個是跟中樞性的位置性眼震相區別的診斷標準。
　　第二種檢查方法：翻滾試驗
　　讓患者平躺在檢查床上，身體和頭一塊兒轉，有些頸椎病的病人單純扭頭會誘發一些頸部不舒服的感覺，所以我們主張整體身體和頭部呈筒狀滾動；先向右轉，要是暈的話會出現眼震，眼震方向一般是向下的（向地性的）或者向上的（離地性的）；觀察到眼震消失了再平躺，臉朝上仰臥，同樣觀察剛才的表現，查完再向左側做筒狀滾動，頭轉動90度，觀察到不暈了、眼震降下來，再繼續仰臥，這個檢查就完成了。簡單說就是，向右側轉一下平臥，向左側轉一下再平臥，滾轉檢查就完成了。
　　檢查前吃了抗眩暈藥會對檢查結果有干擾嗎？
　　陳秀伍大夫：如果吃了鎮靜劑的話會有一些干擾，但是關係不大。做一般的檢查可以吃一點藥。但要是做眼震電圖檢查，最好還是不要吃藥。
　　確診為耳石症，首選復位治療
　　如果確診為耳石症，應該怎樣治療？
　　陳秀伍大夫：耳石症最主要的治療方法是手法復位，這是非常好的治療方法。
　　手法復位有幾種？具體怎樣操作？
　　陳秀伍大夫：現在臨床最常用的手法復位有兩種，一個叫做Epley手法復位，主要針對垂直半規管的後半規管和前半規管的耳石症；還有一個叫Barbecue翻滾復位法，主要針對水平半規管耳石症。還有很多種復位方法，今天不在這裡一一贅述，先講講兩種最基本的復位方法。
　　第一種復位方法：Epley手法復位
　　前面做檢查的時候如果已經確認了是右側後半規管耳石症，直接做右側復位就可以了。讓患者端坐在檢查床上，先向右側轉動45度，隨後讓患者躺下，這時候患者會感覺很暈，一直觀察到他的眩暈和眼震症狀消失。接著讓患者把頭轉向正中位，觀察到眼震消失，再向左側轉45度，觀察這個症狀是不是還存在。與此同時，我們讓患者身體向左，轉成左側臥位，觀察到眼震症狀消失，再讓患者向下轉90度，跟水平地面呈現一個45度角。剛才從正中位向左側先轉了一個45度，現在又轉了90度，整體轉了135度，跟地面呈現一個45度角。復位完成以後，如果不暈了，沒有看到眼震出現，就可以讓患者準備坐起來。坐起來之前，兩條腿先伸到左側床邊，隨後保持此頭位回到坐位, 然後頭再回復到正中位，含胸低頭20度，這個復位就算完成了。
　　第二種復位方法：Barbecue翻滾復位法
　　現在我們再講一下第二種，針對水平半規管耳石症的復位方法――Barbecue翻滾復位法。讓患者端坐在檢查床上，採取仰臥位，如果前面給他做了耳石檢查，發現是右側水平半規管耳石症，就讓他先轉向右側，誘發眩暈的感覺還有眼震，當症狀消失，讓患者躺平仰臥，觀察患者是不是還有眩暈和眼震的表現。觀察到這些症狀全消失了，再讓患者整個身體向左側轉動90度。從正中位向左轉是第一個90度；當病人眩暈和眼震的感覺都沒有了，再讓向下轉90度，變成一個俯臥位；觀察到所有症狀消失，再做下一個動作，向左繼續轉90度，這是第三個90度，等到眼震和眩暈症狀消失後，坐起來就行了。這個復位就算完成了。
　　手法復位之後，患者馬上會感到眩暈感消失嗎？
　　陳秀伍大夫：對，如果復位成功，眩暈馬上就會消失。當然也會有些病人在24~48小時之內會有頭部悶脹或者走路不穩的感覺，這是因為耳石從半規管裡面或者其它地方遊蕩完以後，剛回到家裡（前庭）還不太舒服，一般48小時後，不舒服的感覺會慢慢消失。
　　如果患者不感覺眩暈，就說明耳石症已經好了？
　　陳秀伍大夫：對，應該是這樣。
　　哪些人群不適合做手法復位？
　　陳秀伍大夫：如果病人血壓比較高、心臟功能不好，或者有腦血管疾病的先兆（如栓塞或出血等）或者眼睛視網膜脫離、有青光眼等都不適合做耳石復位。因為復位過程中頭要往後仰並向下垂，有這些情況容易出現意外，所以這類耳石症的病人，要先去相關科室做檢查或者治療，等到這些病控制得比較好以後，再進行耳石復位治療。這段期間，患者可以先吃一些藥物緩解症狀，比如抗眩暈的藥和改善內耳循環的藥等。
　　耳石症復位後，反覆發作怎麼辦？
　　復位之後為甚麼有的患者還會反覆眩暈？
　　陳秀伍大夫：復位以後有幾種情況，第一種情況，可能是復位沒有成功，耳石沒有歸位，當然會出現眩暈。第二種情況，有一些細小的耳石渣子可能還在半規管裡遊蕩著，也會出現眩暈，但是病人會感覺症狀有所減輕。再一種情況，如果操作者的經驗不夠豐富，復位的時候，有可能耳石離開了原來的半規管，又跑到了別的半規管裡，如果做檢查，會發現患者的眼震方向改變了，這種情況還得再做復位。還有一種情況，耳石復位成功了，好不容易把耳石趕到它該去的地方（橢圓囊）了，但一段時間後，在某個體位時耳石又脫落了，復發後患者又會出現眩暈。
　　耳石症復發的時候，患者在家裡可以根據網絡視頻讓親屬幫助做復位嗎？
　　陳秀伍大夫：我建議最好還是去醫院，雖然說耳石復位方法不是太難，但還是需要專業性比較強的大夫來做。前面說到有多種情況可能會導致復位不成功，如果沒有經驗，很難判斷是哪側的耳石症，有的耳石症左右轉都會有眩暈，必須要有很豐富的專業經驗才能準確判斷。左側耳石和右側耳石轉動方向完全不同，效果也不同，所以建議到醫院做復位。
　　如果耳石症復發了，應該檢查哪些項目？
　　陳秀伍大夫：如果耳石症復發了，最好到醫院做進一步的檢查。到醫院找比較有經驗的耳鼻喉科大夫再看一下，因為一些小的誤差也會造成復位不成功。到醫院以後大夫會詢問患者的病史，瞭解引起眩暈的體位跟以前是否一樣。同時還要再做位置誘發試驗，如果確定是耳石症復發，就需要再次復位。
　　如果病人還有其它症狀，比如血壓高，頭暈而不是位置性眩暈，只是感覺昏昏沉沉不舒服，不是天轉地轉的感覺，可能不是耳石症。這種情況有可能是前庭功能減弱，這類病人有可能伴有耳鳴或者其它不舒服的感覺，就需要做聽力測試、眼震電圖、搖頭試驗或者前庭誘發電位檢查，看看是前庭外周神經的問題還是中樞的問題。
　　如果多次復位還是不見好，應該怎麼辦？
　　陳秀伍大夫：那就需要做詳細檢查，比如前庭功能方面的檢查，看有沒有甚麼伴發問題。有一些病人屬於突發性耳聾伴發耳石症，或者是前庭神經元炎的病人，他們的前庭功能減退，就容易產生眩暈的感覺。耳石症的眩暈跟這個眩暈是完全不同的，耳石症的眩暈就一個特點，是在某一個固定體位誘發的短暫的位置性眩暈。
　　您在門診時有遇到這種多次復位不見好的病例嗎？
　　陳秀伍大夫：也會遇到反覆發作的頑固性耳石症病人。這種情況可以採取一些特殊的復位方法。上半規管和後半規管之間有一個總角相連，這個總角通到前庭裡面。耳石脫落後，一般從總角出來進到半規管裡，復位的時候耳石也是從這兒回到前庭的橢圓囊。每個半規管膨大的部分叫做壺腹，裡面有壺腹嵴，壺腹嵴表面有些粘稠的膠原蛋白，如果耳石粘在壺腹嵴上，一般的轉動不能讓其掉落下來，怎麼辦？這時就需要做一些特殊動作（比如復位時輕輕敲打患者耳後的乳突部位），使耳石從壺腹嵴上震落下來。接著可以根據病人的眼震方向來判斷耳石掉落的位置，再根據這個位置做相應的復位治療，效果就比較好。如果耳石還是粘在壺腹嵴上，就要採取其它更復雜的耳石復位方法。
　　如何預防耳石症的復發？
　　反覆發作對身體有影響嗎，會不會損害聽力？
　　陳秀伍大夫：反覆發作的病人感覺痛苦沒有擺脫，還是暈，很難受。有的病人一睡覺就暈，嚴重的甚至不敢睡覺，很痛苦，這樣嚴重地影響了患者的生活質量。但耳石症應該對聽力沒有太大影響，一般耳石症不會伴有耳鳴和耳聾。
　　多次復發後，耳石症會不會越發越頻繁？
　　陳秀伍大夫：這個倒不一定，發作的頻率是因人而異的，每個人不一樣。
　　預防復發需要注意哪些問題？
　　陳秀伍大夫：一般剛做完復位時，醫生會叮囑病人，如果是右側耳石症，就儘量不要往右側翻身。睡覺的時候可以再加一個枕頭稍微墊高一點，儘量仰臥或者向左側轉。睡覺躺下和起床的時候動作不要過大。再有，不要做劇烈的運動。24~48小時後就沒事了。
　　日常生活需要注意哪些？
　　陳秀伍大夫：生活飲食起居要注意，起碼一個月之內不要做特別劇烈的運動，坐車、騎摩托車等也不能太顛簸。可以做一些比如慢走、快走、打太極拳的運動。在做耳石症復位的過程中，我發現很多病人躺下或者起來的時候動作特別大、特別快，這樣復位後容易復發。
　　隨著年齡增長，耳石症的發病機率越來越高，平均年齡大概在42歲左右。建議年齡稍微大一點的患者躺下、起來時動作慢一點，手稍微扶一下，動作儘量平穩，這樣可以減少復發。在飲食方面還是清淡一些比較好，有報道說耳石症可能跟內耳供血不好有關係，也有說法認為跟缺鈣、骨質疏鬆有關係。所以日常生活中要注意防治心血管疾病，如動脈硬化、三高，飲食適當控制脂肪、膽固醇等，注意一般的生活保健、飲食起居，對預防耳石症的復發也是有好處的。
　　請推薦一些安全有效的康復保健操。
　　陳秀伍大夫：現在臨床上常用的康復操有好幾種，最常用的叫做前庭康復保健操，也就是Brandt-Daroff康復練習操。這個操要求病人每天做三次，每次做六套，效果是相當不錯的。具體的做法是這樣的：先讓患者端坐在檢查床上，家裡的沙發、床邊也可以，兩腳自然下垂；整個身體先向右側快速側臥，一兩秒後，有的病人就會感覺暈；等到不暈了，大概十秒左右，頭向上轉45度；再等到不暈了，直立坐起來；接下來按照剛才的步驟，向左重複做一次，一套動作就完成了。這種前庭康復訓練，特別適合那些不好判斷是左側還是右側耳石症的患者，經常做有利於患者的康復。有時候比較複雜的耳石症，比如粘在壺腹嵴上的耳石症，經常這樣做也比較容易復位。