何謂肛瘻？肛瘻全稱應為肛門直腸瘻，我們通常俗稱為瘻管，中醫又叫肛漏。
從字義上解，瘻是身體內因發生病變而向外潰破形成的管道。肛瘻就是肛門直腸周圍軟組織感染化膿後向外潰破或被人為切開後形成的管道，這種管道開始為一個，隨著病情的發展，可以有多個。管道的內口是感染的入口，90％以上位於肛內距肛門口約100px齒線處的肛竇。管道的外口即是潰破口或手術切口，多數在肛門外，但極少數也在肛門內和直腸壁。
肛瘻是肛腸常見病，我國約佔肛腸發病率的10％左右，以20～40歲的青壯年多見，嬰幼兒也不少見。其對人體的影響是肛周反覆感染、腫痛，肛周組織瘢痕化。
1、何謂複雜性肛瘻和高位肛瘻區別肛瘻是單純性還是複雜性，主要是依據瘻管的多少或長短及是否彎曲而定。前面提到肛瘻瘻管開始為一個，隨著病情的發展，可以有多個，我們對只有一個瘻管的肛瘻稱單純性肛瘻，臨床是依據其只有一個外口判定；對有兩個以上瘻管，臨床依據其有兩個以上外口，或瘻管較長並彎曲的肛瘻，我們稱其為複雜性肛瘻，如通常說的馬蹄或半馬蹄型肛瘻即是這種類型。區分肛瘻是單純性還是複雜性的意義是二者在治療上存在很大差別。
肛瘻有深有淺，深的我們叫高位肛瘻，淺的我們叫低位肛瘻，那麼臨床是依據甚麼來判定是高位或低位呢？主要是依據瘻管是否穿過肛提肌，肛提肌是封閉骨盆底的一組肌肉，距離肛門緣100px,圍繞在肛管和直腸交界的外圍一週，穿過肛提肌就叫高位肛瘻，未穿過肛提肌就是低位肛瘻。
2、肛瘻的形成本病是肛門直腸周圍感染的後期病變，肛門直腸周圍感染（膿腫）的主要形成原因是各種因素導致了機體抵抗力下降而引起的。
肛門直腸周圍膿腫潰破後為何不能自愈而形成肛瘻，一般認為有以下原因：
①肛門直腸周圍膿腫破潰或切口多在肛門外，膿液從外口流出，但原發感染多在肛竇。肛竇則是繼續感染的門戶，因為肛竇開口向上，又開放在直腸腔內，細菌和腸內容物均可經肛竇進入膿腔，造成反覆感染，形成瘻道。
②瘻道多在肛門括約肌之間通過，由於括約肌經常不斷的收縮和舒張，影響膿液的排出，容易儲膿感染而難以癒合。
③膿腫潰破後，膿液排出、膿腔逐漸縮小，腔壁形成結締組織增生的堅硬管道壁，而不能癒合。
④瘻道彎曲，或有分支，引流不暢，反覆感染，造成瘻道不癒合。
3、肛瘻的表現肛瘻都伴有程度不同的肛旁腫痛潰破流膿病史，形成肛瘻後，這種肛旁腫痛流膿會不定期反覆發作，膿液若流出不暢，局部和全身會表現出急性化膿性感染的症狀，如肛門局部紅腫熱痛，全身體溫升高等，但隨著膿液的再次潰破流出，這些症狀會逐步減輕。
肛瘻的另一個臨床表現是肛旁有索條狀硬塊，此外長期的膿液刺激，會導致肛周皮炎或溼疹，引起肛門瘙癢。
肛瘻長期不愈，還會引起排便困難、貧血、身體消瘦、精神萎靡、神經衰弱等。
4、手術是最終解決肛瘻的唯一途徑肛瘻和肛旁膿腫一樣，不同於身體其它部位的感染，由於發生在肛門直腸附近，在肛門或直腸腔內有一固定感染來源，即內口，同時病灶位於肛門括約肌內，括約肌的舒張和收縮會影響膿液的排出。因此說，肛瘻和肛旁膿腫一旦發生，不論輕重，就沒有自愈的可能，藥物治療也只會減輕症狀，臨床只有通過手術(包括掛線)治療才能達到治癒目的。以往曾有許多人試圖用手術以外的多種方法治療，但都以失敗告終，至少可以說，到目前為止還未發現非手術方法能治癒肛瘻和肛周膿腫。
肛瘻手術的目的是切開瘻管，清除內口，徹底消除感染來源，使瘻管引流通暢，讓新生的肉芽組織由創底向上生長，逐漸填平創口。
5、肛瘻會癌變以往認為肛瘻是一種慢性炎症性疾病，一般不會癌變，但近年來陸續有報道肛瘻癌變的病例，如統計90年至98年國內共有6例報道，筆者在臨床中也曾遇到2例這樣的患者，這應引起我們高度重視。
總結這些癌變的病例，一般多有如下特徵：①肛瘻病史在10年以上；②肛門分泌物多，有異味，有時呈粘蛋白樣；③肛門局部組織硬，疼痛明顯。
肛瘻癌變的原因目前還不十分清楚，一般認為是此區域淋巴結構遭破壞，抑制細胞間質變或惡性變的免疫監護能力降低所致。預防肛瘻癌變的根本方法是及時治療肛瘻。
6、肛瘻早治意義重大早治肛瘻的意義在於，一可以防止肛瘻癌變，二可以減少局部反覆化膿形成多個瘻道而增加治療的難度，三可減輕痛苦，保護肛門功能不受影響。
前面談到，肛瘻長期不愈是有可能癌變的，近年來臨床這樣的例子並不少見。肛瘻癌變後，由於其位於肛門部位，手術治療一般很難保留肛門。因此為了防止肛瘻癌變，唯一的辦法就是儘早治療肛瘻。
絕大多數肛瘻開始都為單純性，隨著病情的反覆發作，一是變成多瘻管的複雜性肛瘻，另一是向深部發展變成高位肛瘻，就會給手術增加難度。
隨著肛瘻瘻管的增多和位置的向上，不僅肛周的瘢痕較重，手術時還必須切斷肛門和直腸外的肌環才能達到治癒目的，這樣不僅痛苦較大，癒合時間長，最主要的是肛門功能將受到影響，導致不同程度的肛門失禁。
因此，建議患者在明確患肛瘻後，應儘可能早地去正規的有專科的醫院去接受手術治療，不要存任何僥倖心理。
7、高位肛瘻治療的難處我們說高位肛瘻是一種瘻管穿過肛提肌的位置較深的肛瘻，按照肛瘻的常規手術原則，即從內口到外口沿瘻管全部切開，將肛瘻開放，那麼肛門內外括約肌、肛提肌將大部分被切斷，這樣肛瘻雖然治癒，但將會引起不同程度的肛門失禁，國內外這方面的文獻報道有很多。如果考慮到肛門的功能，不予充分切開，複發率就高，一位日本學者報道，在他治療的3916例肛瘻中有831例復發，佔21.2％。這種療效和肛門功能難以兼顧的矛盾是高位肛瘻治療存在的主要問題，這在國外尤為明顯。高位肛瘻是目前國內外公認的醫學難題。
8、肛瘻掛線療法掛線療法最早起源於我國的明朝，在當時的著述《古今醫流》一書中有這方面的記載。但當時的方法是將瘻管、括約肌和皮膚全部通過線而掛斷，不僅療程長，而且痛苦大，後經過不斷改進，現在所採用的大多是將掛線與手術切開相結合而形成的切開掛線療法，這種方法是將肛緣外的瘻管、支管、肛緣皮膚和淺部括約肌這些不會影響肛門功能的組織一次切開，對肛瘻內口、深部括約肌、肛提肌和瘻管用線掛開，可以一定程度減輕痛苦，並縮短療程。
那麼為甚麼要採用掛線，因為手術切斷肛門括約肌和肛提肌後，肌肉收縮，肌肉斷端分離，失去括約功能，引起肛門閉合障礙。而掛線是通過線的“彈性結紮”，將肌肉慢慢地斷開，通過炎症反應引起的纖維化，使肌肉斷端與周圍組織產生粘連，從而防止斷端回縮，避免大便失禁。
儘管如此，掛線法仍存在一些不足，如術後瘢痕較重，瘢痕溝較深，腸腔的液體仍有可能外漏，易復發等。同時掛線期間，患者的痛苦仍十分大，可以說有時是難以忍受的疼痛。這些問題仍有待解決。
9、複雜性肛瘻的解決之道前面提到以往的肛瘻手術都是按照從內口到外口沿瘻管全部切開的手術原則來做的，這一方法對只有一個瘻管的單純性肛瘻是比較適用的，但對有兩個以上的複雜性肛瘻，如果這樣去做，那麼肛門將多處被切開，勢必會造成肛門的變形、移位、括約肌鬆弛等許多嚴重不良後果。針對這一問題，採用主灶切開對口引流術可以很好解決肛門損傷問題。
複雜性肛瘻雖然有兩個以上外口或瘻管彎曲，但絕大多數只有一個內口，其它外口都是與這一內口相通的。這一內口和肛管段的瘻管是發病的根源，我們稱主灶，因此是治療的重點。其餘通向外口的瘻管我們稱支管。因此他打破以往的手術原則，只切開主灶，對支管卻保留曠置，外口予以切開擴創。這樣在治療方面不僅切斷了感染來源，也使引流通暢，可使肛瘻很快治癒，而在創傷方面只相當做一個單純性肛瘻的損傷，因而臨床不影響肛門功能。
高位肛瘻是肛腸難治性疾病，降低術後複發率，避免肛門不同程度的失禁是臨床亟待解決的問題。近年來筆者針對幾種常見的高位肛瘻採取切開、瘻管結紮、膠管引流和瘻管曠置等多方法聯合應用來治療，取得滿意效果，現介紹如下。
一、治療方法：
1、無外口單純高位肛瘻肛緣外無破潰口，瘻管起點在齒線，向直腸壁延伸，可以是直上直下，也可以是起自6點，向一側直腸斜上延伸。這是最常見的一類高位肛瘻。
手術方法：在齒線瘻管起點處做一與肛管成垂直狀向外放射梭形切口，外端到肛緣處，剪除切口內皮膚。用小彎止血鉗自齒線處向瘻管內鈍性分離內口周圍肌肉組織，到達瘻管後，改用中彎止血鉗自分離開的內口插入瘻管，一直進入到瘻管的最上端，人工造口，打通腸壁後。準備10號絲線4根，將一端打結系在一起，用食指頂住送入腸腔，與先前探出腸壁的止血鉗對接，緩慢打開止血鉗並夾住線頭，退鉗將絲線引入瘻管，從內口拉出收緊，用力結紮。用帶側孔的乳膠管置入瘻管內，用於術後每天膿腔沖洗。
術後7天，如果瘻管沒有被切開，剪除結紮線，仍然用3根10號絲線，在首次手術時留下的引線引導下穿過瘻管，並用力結紮，約3～5天瘻管被完全切開，結紮線自行脫落。
2、有外口單純高位肛瘻肛緣外有潰破口，外口、內口和高位瘻管基本在一條直線上。
手術方法：在外口周圍作一與肛門呈放射狀的梭形切口，外端向外口外延伸25px，內端到肛緣，剪除切口內皮膚。用探針自外口探入，沿探針切開瘻管至齒線處。創面止血。內口上高位瘻管的處理方法同“無外口單純高位肛瘻”手術方法。
3、有外口複雜高位肛瘻肛緣外見2個以上外口，或低位瘻管彎曲，外口與內口不在同一點位，即低位部分屬複雜瘻。齒線以上是單瘻管。
手術方法：定位內口，瘻管穿過齒線處即內口位置，臨床觀察到，80％的高位肛瘻內口一般都在截石位6點齒線處。選擇最接近內口的一處外口，用探針探入，沿探針切開瘻管至齒線處內口，修建切口兩側皮緣，止血。擴創其它外口，在兩外口間或其它外口與主灶切口間置入乳膠管或乳膠條引流，一般5～7天予以拆除。對只有一個外口的彎曲瘻，可以在瘻管表面與內口同一位置的肛緣外做一梭形切口，並切開瘻管至齒線，在外口與此切口間置入乳膠管或乳膠條引流，同樣是5～7天拆除。
高位瘻管的處理方法同“無外口單純高位肛瘻”手術方法。
4、高位馬蹄型肛瘻低位瘻管是單純或複雜，齒線以上有兩條以上瘻管，多數為內口在6點齒線，瘻管分左右兩側向前上延伸。此種肛瘻可在肛直環位置觸及半環狀條索。
手術方法：齒線以下瘻管（低位瘻部分）是單純的參照“有外口單純高位肛瘻”手術方法，齒線以下瘻管（低位瘻部分）是複雜的參照“有外口複雜高位肛瘻”手術方法。齒線以上瘻管（高位瘻部分）一側處理方法參照“無外口單純高位肛瘻”手術方法。另一側處理方法大部分同“無外口單純高位肛瘻”手術方法，所不同的是絲線套入瘻管後暫時不結紮，採取虛掛並置入乳膠管引流，待一側脫線後，再緊線結紮，最後剖開此側瘻管。
二、所謂高位肛瘻：
是指位於肛管直腸環平面以上的肛瘻，因手術要牽涉到肛門的核心結構“肛直環”，一直以來被認為是最難治的肛腸病。目前手術治療主要分括約肌切斷與保留兩類術式。
括約肌保留術式有：
（1）Coring-out法：Parks在1961年創立的Coring-out法治療高位肛瘻，成了現代括約肌保存手術的基礎。該法根據肛瘻形成的肛腺感染學說，從感染肛隱窩上方0．125px到肛門上皮，對隱窩作一個卵圓形的切口，並且徹底清除內括約肌下的膿腫，從外口剜除瘻管，開放成口大底小的洞狀創面，這樣不切斷肛門括約肌。
（2）掛浮線：先切開齒線處感染肛竇，然後掛瘻管和括約肌用線，但不收緊，僅利用線的引流和異物刺激作用，充分引流瘻管和炎症間隙。當間隙和瘻管裡的肉芽都填滿後，旋開或橡皮筋，不勒斷括約肌，保持括約肌的完整性。但虛掛法的複發率較高，StMark醫院Buchaman報道他們應用短期的掛線引流法來治療複雜性的肛瘻，隨訪6個月、15個月、60個月複發率較高。Williams治療高位肛瘻14例，複發率14％。
（3）肛瘻切除粘膜瓣成形術：Aguilar等最早將肛瘻切除粘膜瓣成形術應用於肛瘻的治療上，他用探針插入瘻管切開肛管皮膚和粘膜直到內口，從內口遠端處開始分離粘膜和部分內括約肌，做成一個梯形的中厚層粘膜瓣，縫閉內口，抬高粘膜瓣使之能夠覆蓋內口，再將粘膜瓣縫到肛管末端，外面傷口開放引流。對此術式的療效仍存在爭議，近年有研究報告其複發率較高。
（4）生物補片內口修補術：Jamshidi R,Scheeter WP對6例開放性損傷導致的肛瘻病人，予以生物補片(哺乳動物的膜性材料)進行瘻口修補，有5例瘻口閉合。於是有人利用生物補片修補肛瘻內口缺損，利用生物修補片的特性，可以對抗腸內高壓，防止細菌和感染物從內口進入瘻管的源頭，可以封閉加固薄弱、作為底物充填、當做支架引導等作用。
（5）生物蛋白膠封堵術：醫用生物蛋白膠與瘻管創面接觸時，能迅速形成凝塊，有效地填堵、封閉缺損瘻管。組織生物相容性好，無局部異物反應，且在2周左右可被組織吸收，不需從瘻管中排出。其方法簡便易行，為高位肛瘻的治療提供了一種新方法。
（6）隧道式拖線術：隧道式拖線術是用探針從瘻管外口探入，貫通內外口，把10股醫用絲線根據瘻管大小而定，引入主瘻管內，兩端需要打結保持絲線鬆弛狀態。換藥時把配置好的九一丹摻於醫用絲線上拖入瘻管內，根據膿腐脫落的速度蝕管約10-14d。等到創面無明顯膿性分泌物時，分批撤線撤除絲線，用墊棉壓迫直至癒合。
值得注意的是，括約肌保留手術因為保留了括約肌，這樣很難達到引流通暢，所以治癒率較低，目前國內外多數醫院仍然採用括約肌切斷手術。
括約肌切斷術式有：
（1）低切高掛法：低位瘻道切開高位瘻道掛線，先部分切開肛管直腸環以下部分，肛管直腸環以上部分採用掛線法。低切高掛法避免了剖開全部組織單純掛線的痛苦，具有縮短療程、減少瘢痕和損傷、保持功能良好等優點。
（2）切掛部分縫合術：在找好內口、瘻管的行徑與數量後，支管切開，刮掉壞死的組織，切除管壁，進行全層縫合，內口切開，主管行半切開，肛管直腸環掛線。但是由於管道比較深，縫合張力高，可殘留死腔，繼發感染。
（3）切開掛線曠置術：只清除感染的肛腺和肛竇，並採取潛行擴創對其上端感染形成的肛瘻，剝除其瘻管壁，保持瘻管引流通暢，把橡皮筋掛瘻道的中下部，這樣可以較少地切割組織，掛線的主要目的是為了在後期創面縮小後起到引流作用，這樣較少地損傷組織。
綜合分析以上兩類術式，括約肌保留意味著存在復發，括約肌切斷存在肛門損傷。
筆者認為，肛瘻尤其是高位肛瘻之所以難治，首先是因為它的變化性，內口不定，瘻管走形、分佈與多少不定，瘻管與括約肌的關係也不定，其次才是肛直環的問題。因此，其治療就不能單純用括約肌的保留與否來劃分。必須根據具體情況，在保證治療效果的前提下儘量減少對肛門直腸局部組織的損傷，保護正常肛門功能。臨床上筆者根據大量病例的觀察將高位肛瘻分成四類，提出敞開主灶和瘻管引流通暢的治療原則，選擇切開、曠置、結紮和引流四個基本方法，根據不同病情，單獨或組合使用，效果滿意。
主灶不單純是內口，是內口及與之相連的一段瘻管，如果是低位瘻，主灶就是內口加上與之相連的肛管段瘻管。如果是高位瘻，主灶就是內口加上全部高位瘻管。敞開也不單純是切開，低位瘻可以一次切開，高位瘻可以通過掛線或結紮慢敞開。引流通暢對於肛瘻癒合十分重要，無論是直接切開，還是慢敞開和曠置，都需要藉助切口的設計，乳膠條和乳膠管來使其引流通暢。做到這兩點，治癒肛瘻就沒有問題了。
低位瘻管切開是國內外治療肛瘻的普遍做法，但切開時應注意兩點：
（1）瘻管暢通可以沿探針切，瘻管不暢通就不要硬探，防止探出假道，切口偏離瘻管。這時一定要沿瘻管壁的瘢痕條索切或沿瘻管內壞死組織切。
（2）如果多外口或瘻管彎曲，就不能全部切開，部分瘻管採取曠置，保護肛門不變形。曠置的瘻管兩端必須通暢，形成對口引流，還可以置入乳膠條或乳膠管協助引流。但齒線上的高位瘻管儘量不要曠置，因為曠置對保護肛門功能不起作用，還有可能造成瘻管久不癒合。
高位瘻管的敞開方法以往都是採取掛線，掛線與直接切開其優勢勿容置疑，但我認為仍存在兩方面缺陷。痛苦大，瘢痕溝寬。膠線對肌肉和管壁組織的持續勒割，造成肛門局部的持續疼痛和下墜，術後的二次、三次緊線也會造成劇烈疼痛。用絲線結紮代替膠線可以大大減輕這種痛苦，患者一般只是在術後1～2天之內有疼痛感。此外絲線的切割面較膠線小，所以術後瘢痕溝的寬度也相對較小。
引流在肛瘻治療中的作用往往被忽視，很多肛瘻久治不愈的根源就在於沒有解決好引流問題。高位瘻管，即使掛了線，也必須置入乳膠管，每天沖洗，這樣才能實現邊切割邊生長。肛內一定要用乳膠管，而肛緣外曠置的瘻管就可以用乳膠條或乳膠線，這樣可以減輕乳膠管對局部組織的刺激，減輕疼痛。
本方法在傳統掛線法的基礎上，辨瘻施治，多方法聯合運用，互相取長補短，有效降低了複發率，減輕了對肛門的損傷，為高位肛瘻的治療提供了新的思路和途徑。
