背景
利尿劑問世於20世紀50年代，至今仍在高血壓治療中發揮著極其重要的作用。美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第7次報告指南中推薦，對多數無併發症的高血壓患者都應該首先使用利尿劑，聯合使用2種以上降壓藥物，其方案中必須包含噻嗪類利尿劑。
然而，近年來的臨床研究和實踐發現，利尿劑和一些新藥比較，可能存在著一定的劣勢，長期使用較大劑量利尿劑可引起一系列不良反應，如血尿酸增高，糖、脂代謝紊亂，新發糖尿病增加，可能給高血壓患者帶來一些不良預後，或抵消降壓帶來的益處。在新型降壓藥如鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等不斷湧現的今天，利尿劑是否應該繼續作為一線用藥引起了廣泛爭論。
利尿劑仍然應該作為一線降壓藥物
1.降壓療效肯定
利尿劑主要通過減少血容量和體內總鈉含量，降低心輸出量而產生降壓作用。最近一些研究認為，利尿劑可通過降低血管平滑肌細胞內鈉含量，以鬆弛血管平滑肌，降低血管張力。
一直以來，利尿劑的降壓療效得到認可，特別是對於容量依賴型高血壓和鹽敏感型高血壓患者效果更好。在迄今最大規模的高血壓研究——降壓降脂治療預防心臟病研究中，利尿劑氯噻酮治療5年後患者血壓達標率(<140/90毫米汞柱)達68.2%，顯著高於賴諾普利，與長效鈣拮抗劑苯磺酸氨氯地平相當。
2.可顯著降低高血壓相關心血管事件
實驗研究中，利尿劑對於腦卒中的預防作用得到證實和認可，其在有效降低血壓的同時，可以預防腦卒中發生。此外，利尿劑也是心力衰竭治療中不可缺少的藥物之一。
3.中小劑量不良反應少
利尿劑的諸多不良反應均與劑量呈正相關，因此，多數指南也建議臨床降壓治療採用小劑量利尿劑以減少不良反應。利尿劑價廉效高，聯合用藥時加小劑量降壓作用明顯，沒有明顯副作用。
利尿劑不應該再作為一線降壓藥物
1.中小劑量可能也影響降壓療效
認真梳理現有循證醫學證據不難發現，目前關於氫氯噻嗪有效性研究的證據中，數據主要來自於20世紀80~90年代的臨床研究結果，但當時相關研究中氫氯噻嗪的用量較大，有的達到50~100毫克/天(相當於目前的4倍)。因此，目前推薦的中小劑量氫氯噻嗪在降壓治療中的所謂“基石地位”仍有疑問，這是目前國際上對利尿劑一線降壓藥物地位質疑的重要原因。
2.長期使用易發生不良反應
雖然世界各國的高血壓治療指南推薦的利尿劑劑量大多為中小劑量，短期使用可能不會引起明顯的副作用，但噻嗪類利尿劑長期使用，低血鉀的發生率仍較其他新型的降壓藥物高，即使較小劑量也可以引起血尿酸增高。
最近一些臨床試驗證明，利尿劑單獨或聯合β受體阻滯劑使用後新發糖尿病明顯增加。Messerli 2008年發表的對30 842例高血壓患者的6項臨床研究顯示，利尿劑降壓治療可顯著增加患者新發糖尿病風險。
高尿酸血癥和糖尿病均是心血管病的獨立危險因素，因此可以預測，如長時間(5~10年)使用對代謝有影響的噻嗪類利尿劑，可能會使降壓產生的心血管獲益逐步降低甚至消失。
利尿劑與β受體阻滯劑的依從性較鈣拮抗劑等新藥差，而這一點正是與上述諸多不良反應密切相關。2008年發表的一項研究表明，利尿劑與β受體阻滯劑治療1年後，中斷治療患者比例明顯高於鈣拮抗劑等其他降壓藥。
3.聯合治療的基礎地位應質疑
β受體阻滯劑與利尿劑聯合應用曾是經典的抗高血壓藥物組合之一。近年來研究發現，此經典組合降低高血壓患者心血管事件發生風險，不如長效鈣拮抗劑與血管緊張素受體拮抗劑/血管緊張素轉換酶抑制劑等新型藥物聯合方案。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑(包括血管緊張素受體拮抗劑——“沙坦”類、血管緊張素轉換酶抑制劑——“普利”類)可以抵消噻嗪類利尿劑對腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活作用，同時，血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑的保鉀作用，可防止噻嗪類利尿劑造成的低血鉀等不良反應。因此，利尿劑與腎素—血管緊張素—醛固酮系統抑制劑的聯合治療方案也曾經被認為是最佳聯合方案之一。然而，2008年發表的一項收縮期高血壓患者聯合療法防止心血管事件研究顯示，血管緊張素受體拮抗劑貝那普利與長效鈣拮抗劑氨氯地平聯合治療，無論在血壓控制還是終點獲益方面均優於聯合利尿劑的治療方案。
高血壓患者何去何從
對於利尿劑的爭議很多，但目前作為基礎的降壓藥物，其降壓療效是肯定的，能明顯降低高血壓相關的心血管事件，特別是腦卒中和心力衰竭的發生。
由於新型的降壓藥物如長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等藥物的誕生，利尿劑降壓產生的降低心血管事件的作用已被這些新型藥物部分超越，利尿劑的高血壓基礎治療地位正受到挑戰，特別是高血壓伴其他危險因素或高血壓有靶器官功能受損時(心力衰竭除外)。
