如何診斷帕金森病的認知功能障礙

　　帕金森病（PD）認知損害具有獨特的特徵。主要損害執行功能（即計劃、組織、思維、判斷及問題解決）和視空間障礙，到晚期最終進入痴呆狀態。許多文獻借用DSM-IV的AD診斷標準來作帕金森病痴呆（PDD）診斷的參考，實際上並不恰當，因為PDD認知損害有其獨特的特徵。
　　1、執行功能損害。執行功能損害是帕金森病最突出的認知損害。國內外許多研究已經證實PD患者在順序、時間次序和工作記憶、執行計劃性操作方面均受損。
　　患者及家屬常訴說患者難以完成常規性任務，尤其當任務需要多個步驟且有一定次序時則更加困難，表明執行功能受損。通過詢問如何準備飯菜的過程、整理家務或簡單的工作的程序等來了解執行功能情況。但需要注意的是，應仔細區分這些困難是否是運動障礙造成的，可以通過對運動技巧要求較低的簡單活動來鑑別。
　　我們既往對PD的工作記憶損害進行了系列研究，結果發現，早期帕金森病患者的空間工作記憶受損而物體工作記憶相對保留。到中期時，物體工作記憶也受損。進一步研究發現，早期PD空間工作記憶損害主要是相對空間（即距離）工作記憶，而絕對空間（位置）工作記憶與健康對照組比較差異無顯著意義。語言工作記憶檢查發現，PD患者語音性語言工作記憶檢查的成績較對照組成績顯著下降，而語義性語言工作記憶檢查的成績較對照組成績低，但無顯著性差異。
　　2、視空間障礙也是帕金森病認知障礙中常見的突出症狀。 有學者使用三種大小不同的英文字母，對他們進行字母識別任務，發現PD病人組對大字母的識別明顯差於對照組,提示帕金森病可能影響病人覺察大範圍的空間組成能力，這可能是多巴胺缺乏引起的一種異常知覺注意偏差。患者常訴說視力模糊，閱讀有困難，但常規眼科學檢查常無異常發現。
　　3、學習和新信息的自由回憶困難，而再認保持良好。患者雖主訴記憶差，但給予提示有助回憶，甚能至說出細節。近期對PD患者的前瞻性記憶研究發現PD病人基於事件的前瞻性記憶受損而基於時間的前瞻性記憶未受損。
　　4、 PD患者並無顯著的失語、失用和失認，這與AD明顯不同。PD患者雖有聲音嘶啞、語速緩慢、語量減少及音韻障礙，在語言檢查時也可以發現語言理解有一定困難，但這可能反映了PD的運動及思維緩慢，並非大腦的語言神經機制受損。
　　總之，PD認知損害顯示了皮質下痴呆的特徵，而AD的認知損害則顯示了皮質認知損害的特徵、
　　一、 PD認知損害的機制
　　PD認知障礙的基礎是黑質細胞的退變，這一點是不言而喻的，但並不能解釋患者較為廣泛的認知損害。病理上存在的皮質及皮質下路易小體也可能與認知障礙相關。PD的Meynert基底核膽鹼能細胞的丟失顯著，這也是目前PDD應用膽鹼酯酶抑制劑治療的基礎。但PD認知障礙中突出的執行功能障礙用這些難以解釋。目前認為額葉-紋狀體環路的破壞與之有關。紋狀體內的DA減少導致前額葉內DA的耗竭所致，這一點已為一些研究所證實。比如，起源於背外側前額葉至尾狀核和蒼白球的環路與計劃、組織、問題解決及記憶的提取等執行功能相關，而在PD早期即有背外側前額葉環路受損。因此，即使非痴呆PD患者也會出現認知損害的症狀。通過PET研究發現，PD患者豆狀核、尾狀核及額葉皮質中18F-氟多巴的攝取減少；並且尾狀核流入常數與抗干擾注意測試，特別是干擾時間呈負相關，額葉流入常數與數字擴展、語言流暢性、詞彙即刻回憶測試呈正相關，充分顯示額葉前部皮質-基底節多巴胺投射系統在額葉認知功能中的作用。
　　二、帕金森病認知障礙的診斷
　　帕金森病早期即有可能出現認知障礙，但並不能滿足痴呆的標準。目前輕度認知障礙（MCI）的概念尚未引入PD認知障礙中。但有必要建立PD-MCI診斷標準，以利早期發現早期治療，但這有賴大家的共同努力。PD痴呆的特徵是顯著的執行功能障礙和視知覺障礙。一些研究試圖從認知波動、視幻覺和聽幻覺、抑鬱和睡眠障礙等方面與阿爾茨海默病相鑑別，但尚缺乏公認的PD痴呆的診斷標準。PDD的診斷較為困難，主因PD患者記憶損害症狀不突出，認知障礙常較輕微不為患者甚至家屬認識，或被認為是運動障礙的原因。此標準強調了PDD的兩個核心症狀：①應首先符合PD的診斷標準，②病後出現隱匿性認知能力的下降且逐漸進展，認知損害領域在1個以上，其嚴重程度應損害了日常生活能力。認知損害的領域主要為注意、執行、視空間、記憶及語言。與AD診斷標準明顯不同的是，PDD標準中未強調記憶損害。有研究表明，約67％的PDD患者訴說記憶問題，而在AD則為100％。兩者記憶損害的特徵也不相同。另外還可有行為異常如淡漠、情緒、幻覺及妄想等。還應除外非典型帕金森病。路易體痴呆（dementia with Lewy body, DLB）與PDD常很難區分。它們是各自獨立的疾病還是一個疾病進程的不同時點還存在爭議。目前可接受的鑑別DLB和PDD的標準是，如果在痴呆出現前一年及以上已有典型的帕金森病運動損害症狀就診為PDD，如果在痴呆的同時出現PD運動症狀則診為DLB。儘管目前尚無統一的PD-MCI診斷標準，但Emre等的PDD診斷標準可作為借鑑，在認知及行為障礙未損害患者的日常生活和工作能力時可以診為PD-MCI。
　　PD認知障礙有其自身心理學特點，記憶障礙常並不顯著，執行及視空間功能障礙是其特徵。由於早期症狀輕微及運動功能損害掩蓋了認知損害症狀，使得PD認知障礙的診斷率不高，從而影響了PD患者獲得恰當的治療。PD認知損害嚴重到符合痴呆標準時診斷並不特別困難，但在PD-MCI階段作出診斷有一定困難，尤其是目前缺乏統一的PD-MCI診斷標準，這是亟待解決的問題。