頭痛是怎麼回事？

　　頭痛，這是一個有難度的話題，博大精深；也是一個讓人頭痛的症狀，看似簡單，背後的機制卻十分複雜。沒辦法，因為它太常見了，幾乎每天在急診都會遇到。不瞭解的情況下，有時本來沒甚麼事的頭痛，患者和家屬卻十分緊張，十萬火急的打120送到急診，擔驚受怕；或有時本來是有生命威脅的疾病，患者和家屬卻認為這是常見症狀，沒甚麼大不了，錯過了最佳的就診時機，造成不可挽回的後果。因此，在這裡介紹下頭痛，至少讓大家瞭解哪些需要緊急處理，立即送到醫院，哪些可以從容些，並且瞭解一點預防與治療的知識，更好的選擇治療和預防方案，也就達到目的了。
　　先明確下定義，這裡的頭痛指的是頭顱上半部（眉弓、耳廓上部和枕外隆突連線以上）的頭痛。頭痛的機制是頭部的痛覺敏感結構受到刺激引起的。有趣的是，絕大部分腦組織本身並無痛覺感受器。引起頭痛的結構非常多，顱外有皮膚、皮下組織、頭皮下的肌肉、顱外的動脈、顱內的骨膜；眼、耳、鼻、鼻竇等結構。顱內有靜脈竇及附近幾大分支，腦底部的硬腦膜、大動脈，腦膜中動脈、顳淺動脈、三叉神經等腦神經等。頭痛是超級常見的症狀，一年中，約90％的人會出現至少1次頭痛症狀。3％的急診患者主訴症狀為頭痛。
　　從病因的角度分類，可分為原發性頭痛和繼發性頭痛，前者是指不伴其他疾病的頭痛，後者常有明確的病因導致頭痛如蛛網膜下腔出血、腦膜炎、顳動脈炎等。 總體上講，頭痛分為兩種，安全的頭痛和危險的頭痛。當然，前者是主要的，90％以上都是相對安全的頭痛，至少不會造成生命危險，頂多就是帶來暫時的不適，影響工作與生活。後者雖然少見，但腦子裡應該有這樣的警惕，有的時候，錯過一天，會錯過力挽狂瀾的寶貴機會，造成患者永久的嚴重功能障礙甚至死亡。
　　最常見的原發性頭痛為偏頭痛和緊張性頭痛，這兩種都為反覆發作，但僅僅造成暫時性不適，一般不會有甚麼嚴重後果。甚麼樣的頭痛會有嚴重後果呢？往往為繼發性頭痛中的一些類型：主要為蛛網膜下腔出血，急性腦膜炎、急性腦炎、其他的顱內出血如腦出血、硬膜下血腫，硬膜外血腫，腦靜脈竇血栓形成，腦動脈夾層，顳動脈炎等，這些是需要迅速行包括頭CT等影像學檢查在內的一系列評估，確定頭痛原因，選擇合適的治療的。如何及時識別這些有潛在風險的頭痛患者呢？表1有助鑑別，出現下列徵象應及時到醫院就診，完善相關檢查。我曾經遇到一名患者，以發熱伴嚴重頭痛為主要症狀，自以為感冒，口服抗生素3天后症狀有所減輕，以為沒事了，停服抗生素，沒想到發熱和頭痛症狀明顯加重，來急診一做腰穿，典型的細菌性腦膜炎，幸虧及時給予針對性的抗生素，很快的治癒。細菌性腦膜炎，如果不及時處理的話，有可能遺留肢體癱瘓、智力減低、癲癇、腦積水等後遺症，甚至有死亡風險。還是很可怕的。可見，有些頭痛大意不得。
　　由於緊張性頭痛和偏頭痛為最常見的兩大類原發性頭痛，下面對這兩種疾病做一簡單介紹。
　　緊張性頭痛為患病率最高的頭痛，全球患病率為38％，佔頭痛患者的70-80％。發病機制目前尚不清楚。疼痛部位通常為雙側性，枕項部、顳部或額部多見，也常為整個頭部。多為輕至中度頭痛，多不影響日常活動。疼痛感覺多為壓迫感、緊束感、脹痛、鈍痛，也可以為痠痛，甚至可表現為要爆炸的感覺。【無持續性搏動感，一般不伴噁心、嘔吐，不會同時伴畏光和畏聲，日常體力活動不導致疼痛加重，應激和精神緊張常加重病情。】（中括號內的部分強調的是與偏頭痛不同的地方）有的患者描述似乎有帶子緊緊勒在頭上（圖2），還有的患者會有帶緊箍咒的感覺。治療方法主要為非藥物治療、急性發作時的藥物治療和預防性用藥。非藥物治療包括鬆弛訓練、認知行為治療、針灸等。急性發作常用一些非處方的止痛藥物如芬必得、散利痛、阿司匹林、泰諾林等。預防治療最常用的藥物為阿米替林。
　　偏頭痛患病率僅次於緊張性頭痛，但常為中至重度頭痛，較緊張性頭痛程度重，所以為門診、急診最常遇到的頭痛。常反覆發作，多為搏動性，與脈搏搏動頻率一致，常單側分佈，多伴噁心、嘔吐，畏光和畏聲，體力活動加重頭痛。少數患者頭痛發作前有視覺、感覺和運動等先兆，以視覺先兆最為常見，可為暗點、閃光和黑（圖3）。症狀多持續4-72小時，女性可與月經週期有關。85％的患者訴及誘因，常見的誘因包括：天氣變化、壓力、抑鬱、焦慮、睡眠障礙、過勞、光刺激、噪音、飲酒、巧克力奶酪、咖啡、茶等。因此，注意迴避誘因可減少頭痛發作。治療分為發作期的治療和預防性用藥兩個方面，發作期可應用一些止痛藥物如泰諾林、散利痛、芬必得等，嚴重頭痛可使用曲普坦類藥物。如果患者頭痛頻繁發作，症狀較重，嚴重干擾工作、生活，可予以預防用藥，減少發作頻率和減輕發作時的症狀。常用預防用藥為β受體阻滯劑（如美託洛爾、普奈洛爾），鈣通道拮抗劑（氟桂利嗪）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉和託吡酯）和抗抑鬱藥（阿米替林和文拉法辛）。
　　頭痛真是一個很難的題目，沒想到花了這麼多時間和精力，卻依然寫的不好，大家見諒。