目的：探討下肢深靜脈血栓形成的藥物治療方法。
方法：回顧性分析航空總醫院及二炮總醫院2005年12月至2010年10月間，藥物治療下肢深靜脈血栓形成98例，其中左下肢深靜脈血栓形成60例，右下肢深靜脈血栓形成33例，雙下肢深靜脈血栓形成5例，全部患者均通過下肢血管彩超確診。98例患者經足背靜脈輸注尿激酶7～10天溶栓治療，25～50萬U/天；同時全部輔以低分子肝素鈉抗凝治療10～14天，4000～6400U、皮下注射、Q12h；其中26例溶栓前放置下腔靜脈濾器。出院後服用華法林和/或阿司匹林繼續抗凝治療5～26個月。
結果：98例患者肢體腫脹、疼痛症狀全部緩解並順利出院。藥物治療過程中無出血併發症發生，其中發生肺栓塞6例，4例為有症狀性肺栓塞，經溶栓及抗凝治療後好轉。82例隨訪1月～4年，平均11.2月。結論 尿激酶輔以低分子肝素鈉在下肢深靜脈血栓形成中的應用是安全、有效的。置入下腔靜脈濾器需要根據患者的具體情況。
急性深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）臨床常見，嚴重者可導致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和常見的DVT後綜合徵，嚴重影響生活質量甚至危及生命。自2005年12月至2010年10月，航空總醫院及二炮總醫院對98例下肢DVT患者予尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝治療，現將治療方法及療效等彙報如下並文獻複習。
1、臨床資料
（1）一般資料
本組98例，男62例，女36例。年齡 21～95歲，平均年齡53.6歲。其中左下肢DVT60例，右下肢DVT33例，雙下肢DVT5例；中央型56例，周圍型20例，混合型22例。發病時間2小時～27天不等，平均3.2天。臨床表現：下肢腫脹、疼痛、活動受限、患肢皮溫升高，肢體膝關節上15 cm周徑較健側長3.7 ～11.9 cm、平均6.7cm，膝關節下10 cm周徑較健側長2.0～8.9cm、平均3.1cm。其中無明顯誘因起病24例，手術後者38例，長期臥床者36例。所有患者經下肢血管彩超及實驗室檢查證實，均為髂股或股淺靜脈血栓形成。
（2）治療方法
98例根據患者意願給予單純藥物溶栓抗凝治療，患肢加壓後經足背靜脈輸注尿激酶，首先從患肢足背淺靜脈留置套管針，然後用彈力繃帶於踝關節上方加壓包紮（壓力以彈力繃帶完全展開的1/3張為參考），促使藥物進入深靜脈，充分流經血栓表面以到達最大藥效。將25萬～50萬U尿激酶加入50～100ml生理鹽水中，從足背靜脈30～60min推注或輸注，1次～2次/天，持續用藥7～10天，尿激酶總量350萬～650萬U。同時輔以低分子肝素鈉4000～6400U、皮下注射、12小時一次。治療10天后加服華法林5mg/天，與華法林重疊用藥2～3天后停用低分子肝素鈉，每天監測凝血酶原時間國際化標準比值（PT-INR），並據INR檢測結果調整華法林用量，使INR控制在2.0～2.5左右。在整個治療過程中定期檢測凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間和纖維蛋白原，如出現出血趨勢時及時減或停藥並對症處理。其中19例系右下肢及雙下肢的中央型、混合型DVT患者在溶栓前行下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter, IVCF）置入，經左股靜脈置入16例，經頸靜脈置入3例。所有患者出院後長期抗凝治療5～26個月，其中口服華法林86例、阿司匹林12例，堅持穿著醫用循環彈力襪者者67例。定期隨訪行下肢血管彩超及D二聚體檢查確定血栓有無再發。
2、結果
98例患者經溶栓抗凝治療10天后，患肢腫脹、疼痛、活動受限、皮溫升高及淺靜脈曲張症狀明顯緩解，患肢皮溫於治療後1～4天恢復正常，下肢腫脹、疼痛於治療後1～8天緩解，下床活動後患肢腫脹有加重者35例，但雙下肢周徑差均在3.7cm以下，臥床休息或穿著彈力襪後腫脹可明顯緩解。所有患者於足背靜脈輸液過程中無液體局部溢出，但鬆解淺靜脈壓迫後穿刺點有出血傾向，常需按壓15～30min。所有患者溶栓過程中未發生明顯出血等併發症。26例行IVCF植入者中5例在治療前出現有或無症狀的PE，IVCF植入後在治療過程中無一例PE發生；其他未行IVCF植入者中出現無症狀PE1例，系右下肢DVT患者，在隨訪胸部CT檢查時發現；1例因患者家屬拒絕放置濾器，系雙下肢DVT並下腔靜脈血栓者，治療中出現有症狀PE。4例有症狀PE患者表現為胸痛、氣促，經尿激酶溶栓（50萬單位靜脈推注/30min,50萬單位靜脈點滴/6-8h）後症狀緩解。82例隨訪1個月～4年，平均11.2個月，16例患者失訪。82例患者均長期應用華法林和/或阿司匹林抗凝治療，未再次出現深靜脈血栓形成，其中15例活動後會出現下肢腫脹，但穿著彈力襪後可明顯緩解。所有患者均恢復正常生活。
3、討論
隨著人們對DVT的認識及檢測手段的提高，下肢DVT已成為臨床常見及多發病。據不完全統計在美國每年因本病而併發肺動脈栓塞者達15萬人[1]，我國尚缺乏相關統計數字。急性下肢DVT形成多由於血流緩慢、血液高凝所致，與口服避孕藥及蛋白S缺乏等因素也有關[2]。本組98例患者包括急性（7天內）及亞急性者（7～30天），多為手術後及長期臥床病人，根據患者臨床表現及彩超均獲迅速確診。
近年部分學者報道對急性下肢DVT血栓的治療採取急診手術取栓、導管置入直接溶栓以及經皮機械取栓等方法取得了良好效果。
雖然微創但仍不同程度加重了患者心理及經濟負擔。陳鴻強[5]等回顧性分析126例急性下肢DVT患者非手術治療的資料，結果顯示：臨床治癒85例（67.5％），良好34例（27.0％），總有效率為98.4％（124/126），並指出絕大多數下肢DVT的患者可以經溶栓和抗凝為主的非手術治療達到滿意的治療效果，關鍵是早期診斷及早期合理用藥。本組98例患者均無纖溶禁忌症及股青腫等情況，根據患者意願均採用以溶栓、抗凝為主的非手術治療，也取得良好的療效。我們認為對急性下肢DVT的治療應做到快速確診後可以給予尿激酶溶栓及低分子肝素鈉抗凝治療，並結合低分子右旋糖苷祛聚治療；給藥途徑及藥量也十分重要，而且急性下肢DVT的溶栓治療越早效果越好[6-8]。本組確診後及經患肢足背靜脈給予尿激酶，並行足踝上方小腿彈力繃帶加壓包紮，以促使藥物進入深靜脈。因鑑於目前醫療政策及治療要求，暫不能在患者輸注藥物的同時給予造影劑以證明藥物確實進入有血栓的靜脈，但根據我們做下肢順行造影的經驗，加壓包紮範圍從足踝上端至膝關節水平可以使幾乎全部藥液進入深靜脈。另外，根據我們以往的經驗，患肢局部用藥可以減少藥物用量、出血併發症及明顯縮短肢體消腫的時間，但未就此進行對照性研究。尿激酶的用量目前國內外尚無統一規定，國外學者多采用大劑量衝擊療法[7]。本組患者溶栓期間無一例發生出血等嚴重併發症，說明該劑量尿激酶對於正常體重患者是安全的。
抗凝治療是DVT的常用方法，及時正規的抗凝治療使靜脈血栓的再發率從29％～47％降低至5％～7％，致死性肺動脈栓塞的風險降低10.4％～1.5％。以低分子肝素為首選，後期輔以華法林抗凝治療，控制INR在2.0～2.5之間即可。建議華法林為首選，作者曾有2例既往檢查發現已發生肺動脈血栓者服用華法林數月-1年後，再次檢查肺動脈血栓竟已消失的病例，原因尚不甚明瞭。本組部分患者因華法林過敏或無法長期堅持複查INR等原因，改為阿司匹林抗凝治療，部分患者因華法林用量較大時INR仍無法達到2.0～2.5而加用阿司匹林。急性DVT常臥床並抬高患肢，但對慢性DVT，適當運動比臥床休息者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。對於因DVT後綜合徵導致活動後下肢水腫者，建議穿著循環彈力襪或行間歇性加壓治療。
目前放置IVCF仍存在較多爭議，但與我們所做的其他有創的、皆需放置濾器的方法比較，因藥物溶栓抗凝治療下肢血栓而放置腔靜脈濾器的比例最少，根據汪忠鎬院士數十年經驗及作者的臨床觀察，深靜脈血栓導致有症狀肺動脈栓塞比例極低，但仍應十分警惕其一旦發生所導致的嚴重併發症。我們認為對中心型且有浮動性血栓者尤其是右側者應建議放置臨時下腔靜脈濾器預防肺動脈栓塞，其他放置濾器的適應症也要注意；尤其注意的是目前國內醫療環境，應向患者及家屬充分告知併發症的發生機率及發生後的嚴重性，尊重患者的意願。所以IVCF能有效預防PE，但應嚴格掌握適應症。因隨著時間的延長，放置濾器患者有更高的深靜脈血栓復發的趨勢。對於大多數DVT患者，原則上推薦不常規應用腔靜脈濾器。
總之，對急性下肢DVT的治療在遵循治療原則的基礎上，早期、適量應用尿激酶溶栓治療及低分子肝素抗凝治療與微創手術相比仍可以取得良好的效果，對IVCF的放置應嚴格掌握適應症。目前臨床上對下肢DVT的治療缺乏統一認識，治療方法及遠期療效均有較大差異，有待進一步規範急性下肢DVT的治療策略。
