甚麼是糖尿病足？
糖尿病足是指由於糖尿病周圍血管病、周圍神經病合併感染後出現的足部嚴重的潰瘍、壞疽。既往由於治療困難，給患者造成極大的身心痛苦，嚴重時甚至會導致最終截肢的命運。
糖尿病足如何治療？
傳統的糖尿病足治療方法包括：積極控制血糖，給予傷口換藥和全身使用抗生素。但是由於沒有在根本的血運問題上得到很好的解決，治療效果難令人滿意，治療時間長，花費大。
糖尿病足新的治療方法
針對糖尿病足的血管病病變特點，血管外科行膝下動脈球囊擴張技術，結合支架技術，同時針對患者可能合併的其他部位的動脈閉塞性疾病同時進行手術或腔內微創治療，可以達到非常滿意的治療效果。對於膝關節以下的血管完全閉塞的患者也可以採用自體或胚胎幹細胞移植技術，這種治療方法能夠非常有效的緩解患者的潰瘍或壞疽性病變，為保住患者的肢體創造條件，將從根本上改善糖尿病足的預後。
糖尿病病人為甚麼容易出現糖尿病足
糖尿病患者容易出現這些病理變化，主要是因為：
1、糖尿病的末梢血管病變：
糖尿病病人的末梢血管病變主要指下肢血管病變。大量的資料早已證實，在糖尿病病人中，由於糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，其動脈血管壁發生粥樣硬化，要比正常人提前10－15年；發生病變的血管壁可見有斑塊形成，斑塊中有脂質如膽固醇等沉積，使血管狹窄、堵塞。由於動脈血管中循環著攜帶有氧氣的血液，若供應某一器官組織的血管狹窄，則該器官組織氧的供應即見缺乏，血管狹窄至3/4時才有臨床症狀。然而狹窄從輕度到重度（3/4）約需10年甚至20年的時間，如果病人血糖控制不達標，則血管壁病變在無聲無息的進行著，在此相當漫長的時間內，病人自己沒有甚麼感覺，等到有症狀時已是晚期。因此，如果糖尿病患者的血糖控制不達標是要付出昂貴的代價的。
糖尿病病人下肢閉塞性血管病變多見於脛前、脛後及腓側動脈，非糖尿病病人多發於髂主動脈、股動脈。在糖尿病病人中蹠骨動脈、足趾動脈閉塞的發生率分別達65％和20％，而非糖尿病病人僅為19％和8％。
2、糖尿病的下肢神經病變：
下肢神經病變是高血糖所致。下肢神經病變可使足部痛覺、觸覺、溫度覺減弱或消失，這樣的皮膚易出現各種外傷，形成潰瘍，發生感染。深感覺消失可造成足部骨、關節的損傷、溶骨及破壞。運動神經病變可致肌肉麻痺、萎縮，引起足畸形。畸形足容易損傷。
幾乎所有控制差、有高血糖的糖尿病病人均有輕度的神經傳導障礙，但常無症狀。開始出現的症狀常是下肢麻木、針刺樣痛及蟻走感等感覺異常，隨著病情的進展其觸覺、痛覺、溫度覺、振動覺逐漸消失，最後腱反射消失。運動神經受累使足部肌肉的伸屈失去平衡，出現爪狀趾和高弓足。
畸形足使凸出的蹠骨頭在走路時承受重大的壓力。正常人在行走和站立時，足掌的負重支持點是足掌後跟，第一及第五蹠骨頭。高弓足及爪形趾時，則凸出的蹠骨頭在足底成為主要的負重支撐點。由於痛覺消失及過重負荷和摩擦，在凸出的蹠骨頭掌側皮膚過度角化、增厚。形成大的胼胝，這樣的胼胝很硬，很容易發生皮下出血或水泡，最後在胼胝下形成潰瘍。其受壓的皮下組織特別容易發生細菌感染，很快有膿腫形成。膿腫向皮膚淺層穿出可自行引流，但也容易向深部蔓延到骨及關節，形成關節炎及骨髓炎。淺表的神經性潰瘍常常是無痛性的，但當感染擴展到骨骼時即開始疼痛。
3、糖尿病病人容易併發感染：
糖尿病治療未達標時，由於體內的碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝紊亂，使抵抗力減弱，同時高血糖有利於某些細菌生長；
血液的殺能力和制菌能力低於正常；
組織對外來刺激（如抗原）反應能力減低；
組織細胞營養減弱，局部抵抗力差；
糖尿病控制較差，容易發生血管病變，血液循環障礙時易發生感染，在循環障礙十分嚴重時，組織供氧差，易有厭氧菌生長，足以引起組織壞死和壞疽。
糖尿病性慢性下肢缺血的潰瘍為甚麼不太疼
糖尿病性慢性下肢缺血的病變，通常不單純是血管閉塞或狹窄的病變，多合併有糖尿病性微血管病變、糖尿病性周圍神經病變和糖尿病性皮膚病變，這些累及多種組織的病變，使得病情的表現比較複雜。通常，糖尿病性周圍神經病變和皮膚病變首先累及感覺神經，表現為患者對下肢的疼痛、發涼等改變發現得較正常病人要晚而且慢，即使是一般很疼痛的缺血性潰瘍也可能不會覺得太疼。
糖尿病足的外科治療進展與評價
糖尿病是一種常見病，而且發病人數呈逐年上升趨勢。在美國每年約有80萬新增患者，位列死亡原因的第七位。糖尿病可以導致周圍神經病變、眼底病變、腎臟病變以及周圍動脈（包括心、腦、外周動脈等）狹窄或閉塞性病變，糖尿病最終出現周圍動脈病變（PAD）是正常人的2-4倍。據統計，在美國每年約20％的糖尿病患者可能出現糖尿病足潰瘍形成，因為糖尿病足而截肢的患者佔到非外傷性截肢的50％以上，其中需要大腿以上截肢的佔30％，而那些已經有一側下肢被截肢的患者有50％最終將失去對側肢體。尤其是有合併下肢動脈硬化閉塞症的患者，如果同時合併糖尿病周圍血管病變，有50～70％需要外科手術治療；相對的，沒有糖尿病的患者人群中，這個數字只有20～40％。因此糖尿病足的外科治療已經成為血管外科醫生廣泛關注的臨床難題。
糖尿病足的綜合治療策略
儘管糖尿病足的病理變化包括神經病變、血管病變以及足部潰瘍、感染等三個方面，但是大多數學者仍然認為外周動脈狹窄和閉塞造成的組織缺血是糖尿病足的主要成因和危害。所以下肢缺血方面的治療一直是糖尿病足治療的重點。
目前針對糖尿病足血管病變的外科治療，主要包括藥物治療、手術治療和血管腔內治療等三個方面：
1、藥物治療：針對糖尿病足的藥物治療，首先是治療糖尿病，積極控制血糖。糖尿病病人常常合併有高血壓、高血脂、動脈硬化等，應當積極治療和控制各種相關的危險因素。針對血管病變的藥物治療主要是擴血管和抗血小板藥物的應用，其中抗血小板藥物已經受到廣泛重視。一項超過6000名周圍血管病病人應用波力維和阿斯匹林的對照研究顯示，波力維降低心梗、缺血性腦卒中和血管相關死亡事件等明顯優於阿斯匹林，美國FDA推薦將波力維作為PAD患者降低缺血性事件的首選藥物，TASC協會（TransAtlantic Inter-Society Consensus，TASC）將培達作為治療下肢缺血的有效藥物而推薦使用。另外，針對傷口的處理主要是傷口清創換藥、局部應用活血和擴血管藥物等方法，但是傷口部位的血運得不到有效改善，局部潰瘍很難癒合，甚至很容易合併感染、潰瘍加重甚至壞疽需要截肢。因此，糖尿病足的外科治療除了藥物治療和局部清創、換藥外，最關鍵的治療手段還是迅速改善和提高患肢的血供，增加組織供養，提高組織抗感染和癒合能力，促進潰瘍和傷口的癒合。因此，針對糖尿病血管病變的治療應當以重建動脈血流為重點，實現迅速恢復缺血組織血運的目的。
2、手術治療：手術治療主要適用於糖尿病合併下肢動脈硬化閉塞症的大中血管受累、TASC C,D級病變的患者。因糖尿病與動脈硬化密切相關，糖尿病足的病人常可合併有髂、股動脈狹窄或閉塞。糖尿病病人合併下肢動脈閉塞時更加重患足的缺血癥狀，因此重建下肢動脈血流至關重要。
（1）目前針對髂動脈病變的治療首選以血管腔內治療為主，包括髂動脈球囊擴張、支架植入、以及內膜下血管成行術等，腔內治療可以避免開腹手術，創傷小、恢復快，遠期通暢率與手術治療基本一直，已經成為治療髂動脈狹窄和閉塞的主要手段。而對於股？動脈（TASC C，D級）病變的治療，主要是以自體靜脈旁路術或人工血管旁路術為主。
（2）自體大隱靜脈旁路術，包括原位靜脈旁路術和到置的大隱靜脈旁路術。一般認為，只要大隱靜脈條件好，應當作為首先的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，而且自體靜脈取材相對創傷較大，有傷口癒合不良等併發症的可能。目前多數學者認為，自體大隱靜脈旁路術的遠期通暢率優於人工血管的通暢率。但是Ballotta的一項前瞻性研究卻顯示PTFE人工血管與自體大隱靜脈膝上旁路術的1年、3年和5年通暢率在統計學上沒有顯著性差異。Sala的研究也顯示自體靜脈與人工血管膝上旁路術的4年通暢率分別為82.2％和80.6％，其4年二期通暢率分別達到84.7％和79.5％，統計學上沒有顯著性差異。根據我們的經驗，無論選擇那種移植材料，影響近期（30天以內）通暢率的主要因素是病人血管流入道和流出道情況、圍手術期的抗凝措施和醫生的技術操作等，而影響遠期（>90天）通暢率的主要因素是動脈硬化的進展、吻合口的內膜增生再狹窄以及動脈硬化病變的進展等。
（3）人工血管旁路術，主要是應用PTFE材料的人工血管行股？
動脈旁路術，適於自體靜脈條件差、有靜脈曲張存在或者大隱靜脈已經被取出的患者。一般認為PTFE人工血管膝上旁路術的2年通暢率可達到或接近70％－80％，而膝下通暢率則很低，只有30％－40％，但人工血管遠端聯合靜脈構成複合旁路術可使2年通暢率提高到50％以上。近年來，有肝素塗層的滌綸血管應用於臨床，其遠期通暢率明顯優於PTFE人工血管的通暢率。筆者體會，這種肝素塗層血管的柔軟性和縫合針感好，針孔不容易漏血，近期效果滿意，但其遠期通暢率有待進一步證實。
3、血管腔內治療：
目前臨床血管腔內治療主要是以球囊擴張和支架植入為主，雖然也有激光和旋切等技術應用於臨床的報道，但是尚未普遍開展起來。血管腔內治療以其創傷小、恢復快的特點，已經受到普遍關注，從循證醫學的角度分析，目前一致認為，膝上病變在TASC分級的 A，B級，腔內球囊擴張和支架植入效果較好，甚至優於動脈旁路手術效果，而對於TASC C,D級則腔內治療效果較差。 Surowiec等，報導股淺動脈支架後3，6，12，24，36，48，60個月的通暢率分別達到86％， 80％ ， 75％， 66％ ， 60％ ， 58％ 和52％ ； Galied總結了大量下肢動脈閉塞的腔內治療數據，包括923例球囊擴張和 473例支架植入，其中球囊擴張對於狹窄性病變的3年通暢率為 61％ ，閉塞性病變48％，重症狹窄病變43％，和重症閉塞性病變30％；而支架植入的3年通暢率為63％C66％。下肢動脈支架的通暢率與病變分級密切相關，一般認為支架植入主要是用於擴張後出現夾層的病例，擴張後血管通暢無夾層者可以行單純球囊擴張，不用支架植入。但是，最新的一項經過周密設計的前瞻性臨床研究結果顯示：下肢動脈狹窄支架植入的遠期通暢率明顯優於單純球囊擴張，具有統計學差異。
對於膝下動脈病變的治療一直是血管外科醫生所面臨的臨床難題。以往主要以膝下自體大隱靜脈倒轉或原位移植為主，但遠期通暢率和救肢率並不理想，而且創傷較大。近年來，用於血管腔內治療的球囊和支架都有了很大進步，如：意大利英泰克公司生產的一種特殊長球囊用於臨床治療糖尿病足膝下動脈狹窄取得了較好的臨床效果。Faglia等對221例糖尿病足部潰瘍患者進行的一項多中心的前瞻性臨床研究顯示，PTA能夠促進足部動脈重建及側枝循環的建立，降低截肢平面，並可以重複操作，併發症少，推薦PTA應作為糖尿病膝下動脈狹窄的首選治療方法。北京協和醫院血管外科自2005年開展了針對糖尿病膝下血管病變腔內治療的臨床研究，根據患者病變情況，按照TASC分級標準分組進行相應的治療，主要治療分為：膝下動脈球囊擴張治療組、股淺動脈球囊擴張結合膝下動脈球囊擴張組和股？動脈人工血管旁路術結合膝下動脈球囊擴張等三個組，所選入組病例全部是嚴重靜息痛和肢端潰瘍的重症糖尿病患者。至今治療近30餘例並且此項工作正在進行中。到目前為止，技術成功率達93％，救肢率達97％。臨床隨訪發現，膝下動脈球囊擴張後的再狹窄率較高，6個月大於50％的再狹窄率近30％，但是患肢潰瘍已經癒合，臨床症狀消失。我們認為，對於糖尿病足膝下血管病變的球囊擴張治療，可以迅速改善肢體血供，為患足潰瘍和截趾傷口的癒合贏得了時間，球囊擴張後的再狹窄是一個逐漸的過程，隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側枝循環也隨之逐漸代償建立，這正是球囊擴張治療的臨床意義和價值，是救肢率遠大於血管通暢率的關鍵點；球囊擴張具有可重複性，對於再狹窄的病變可以再次擴張，有助於提高缺血肢體的救肢率，是治療糖尿病足安全有效的方法。
總之，糖尿病足的治療需要多方面共同努力，既不能忽視控制血糖、血脂、血壓、戒菸等基本治療，也不能僅僅關注介入或手術治療。隨著技術的不斷進步，糖尿病下肢動脈病變的治療正在成為臨床醫生關注的熱點，多中心、隨機、大樣本的臨床研究，將可能更好的詮釋其臨床治療效果。
