糖尿病足病患者須知

　　糖尿病足病是由於周圍神經營養障礙性病變、動脈閉塞性病變，以及容易合併骨和軟組織感染等一系列病變引起的。足部潰瘍是糖尿病最常見和最主要的併發症之一。據文獻報道，大約5％～10％的糖尿病患者有不同程度的足部潰瘍，足部潰瘍多發生於糖尿病發病10年以後；病程超過20年者，約45％發生足部神經障礙性病變；1％的糖尿病患者需要截肢治療，其截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病在我國近年來也列為高發疾病範圍，屬第3位。嚴重的足部潰瘍使患者生活質量嚴重下降，而且給治療上帶來了一定的困難，特別是療程長，醫療費用高，必須引起高度的重視。
　　一、 糖尿病足部病變的分類和分級
　　常見的糖尿病足部病變，主要是發生潰瘍和壞疽。潰瘍可以深淺不一，伴或不伴有感染。壞疽可以是局部的，也可以累及整個足部。少數的足部病變為Charcot骨關節病和神經性水腫。糖尿病足部潰瘍和壞疽的原因主要有：神經病變、血管病變和感染。按病因分類為：①神經性；②缺血性；③混合性。按病情的嚴重程度和足部潰瘍的情況主要有兩種分類方法。第一種是Wagner分級法，共5級。
　　0級：足部有潰瘍發生的危險因素存在，但目前無潰瘍；
　　1級：皮膚表面潰瘍，臨床上無感染現象；
　　2級：有較深的潰瘍，可涉及肌腱或關節囊，常合併蜂窩織炎，無膿腫或骨髓炎；
　　3級：深度潰瘍，伴有骨組織病變、膿腫或骨髓炎；
　　4級：有缺血性潰瘍，侷限性壞疽（趾、足跟或前足背）。壞死組織可合併感染，合併神經病變；
　　5級：廣泛性全足壞疽，需截肢。
　　第二種是Liverpool分級法，分原發性和繼發性兩種。
　　原發性包括神經性、缺血性、神經－缺血性三方面因素。
　　繼發性包括無併發症和有併發症（如蜂窩織炎、膿腫或骨髓炎等）兩方面。
　　二、 致病因素和臨床表現
　　必須注意到容易導致足部潰瘍和壞疽的一些高危因素，加以高度重視。
　　①神經病變：感覺神經、運動神經和自主神經等；
　　②周圍血管病變；
　　③以往有足部潰瘍病史；
　　④足部畸形，如鷹爪足、Charcot足；
　　⑤足部胼胝；
　　⑥患者失明或視力嚴重減退；
　　⑦合併腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭；
　　⑧老年人，尤其是獨立生活者；
　　⑨不能觀察自己足部或感覺遲鈍者；
　　⑩糖尿病知識缺乏者。
　　神經營養障礙和缺血是糖尿病患者併發足部潰瘍的主要原因，兩者往往同時存在。糖尿病引起神經營養障礙的原因尚不十分清楚，一般認為與代謝和血供的因素有關。長期高血糖可導致周圍神經營養障礙而變性，在足部表現為對稱的遠側多發性神經病變。
　　高血糖是2型糖尿病的主要特徵。1型的特點是胰島細胞生成胰島素的功能喪失或低下。前者是在環境和遺傳因素作用下，胰島素分泌的功能受損和對胰島素拮抗作用。高血糖通過兩種途徑影響糖尿病併發症的發生和發展。葡萄糖可還原成山梨醇，並經過多種複雜的機制在某些組織中堆積，如神經、視網膜和腎臟等。另一種代謝障礙可能是蛋白質糖化、包括血紅蛋白、白蛋白、膠原、纖維蛋白和脂蛋白等。糖化的蛋白質可能與糖尿病患者的小血管和大血管的損傷都有關。空腹高血糖時，人體處於分解代謝狀態，因蛋白質分解和糖原異生而引起負氮平衡。還有一些其他的因素能加重患者足部的負荷。膠原糖化可導致真皮層增厚和彈性纖維喪失，使組織增厚和柔順性降低，角蛋白也可發生糖化，使整層皮膚僵硬，從而使關節活動受限。
　　1、神經營養障礙
　　糖尿病患者病變過程中發生周圍神經病變，這是由於Schwann細胞代謝缺陷引起的感覺神經和運動神經脫神經鞘的原因。這種病變過程的臨床表現是延遲神經傳導的速率。光鏡檢查發現，圍繞在Schwann細胞周圍的基膜增厚，在病變的發展過程中，髓鞘常常破裂。肢體的遠程部分神經經常受到影響，有髓鞘的和無髓鞘的神經纖維同樣受累。有些糖尿病患者的脊髓束前角細胞減少和神經膠質的增多。這些神經破壞的原因可能是神經束表面的滋養血管閉塞的因素。這個過程顯示運動神經和感覺神經的損害。當週圍神經病變時，開始為最遠程的部位比近側部位更廣泛性地脫髓鞘，繼而發生神經病變，但比較緩慢。可表現為夜間的肢體痙攣和感覺異常，觸覺和痛覺的喪失，最後為深部的肌腱反射消失。這說明神經系統的保護性功能逐漸喪失。
　　（1）運動神經病變：主要表現為足的內跗肌肌無力，使長屈肌和伸肌肌腱不平衡，從而導致典型的弓形足，足趾呈爪形。爪形足趾位於蹠骨頭下的脂肪墊向遠側移位，減弱蹠骨頭下的支撐作用。正常時，足趾可承受人體施加於足部重量的30％，在某些情況下可增加到50％。發生嚴重的爪形趾後，足趾即不承受重量，從而增加蹠骨頭的負荷。Gooding等報道，在糖尿病性神經病變時，蹠骨頭下和足跟下的脂肪墊萎縮，使這兩處的壓力增加。糖尿病足部潰瘍，90％發生於受壓最大的部位。近年來學者們發現，糖尿病患者足部皮膚層膠原纖維和彈力纖維等的改變，使組織增厚、僵硬等可進一步引起關節活動受限。在這種情況下，患足受壓極易導致潰瘍的發生。
　　（2）感覺神經病變：根據主要受累感覺神經纖維的不同，而有疼痛或無痛兩種不同的表現。無痛性神經病變是引起潰瘍最重要的原因。感覺神經營養障礙使觸覺和痛覺等保護性功能減退，以致患足經常發生外傷等而致潰瘍。
　　（3）交感神經病變：除發生一些全身性症狀，如直立性低血壓和腹瀉等外，在足部則表現為汗腺功能喪失，使皮膚乾燥和皸裂。此外，因血管舒縮功能改變，足部微循環的調節功能減退，使血循環量增加和動靜脈間短路開放。這也是使皮膚層供血減少導致潰瘍的原因。
　　正常人足的組織結構堅韌，在感覺神經無病變時，能承受100 kg/cm2的壓力而不破損。發生糖尿病性神經病變時，嚴重者當患足被銳器創傷時也毫無感覺。神經營養障礙性潰瘍主要為保護性感覺喪失和受壓引起，但患者血供正常，多發生於足底，相當於第1、第2和第5蹠骨頭處。其特徵為潰瘍較深，周圍有增厚的角化組織，底部呈淡紅色，容易出血，無疼痛，患足溫暖並可捫及動脈搏動。神經性病變最後可使患足中段塌陷形成Charcot畸形和蹠面潰瘍，一般發生於起病12年以上，其患病率約為1％。Brooks報道，患足交感神經病變，使血流增加，導致足部骨質疏鬆而易損傷，與Charcot畸形的發生有關。
　　2、缺血性疾病
　　約50％的糖尿病患者在發病10年後，發生下肢動脈硬化閉塞性病變，其患病率為非糖尿病者的4倍。1998年，Laing報道，2型糖尿病患者下肢動脈硬化的發生率較對照組高20倍。在年齡較輕時，即因糖尿病而發生動脈硬化者，病情進展較快，預後也較差。除糖尿病外，高血壓、吸菸、高血脂、肥胖等，也是糖尿病患者發生動脈硬化的因素。糖尿病患者動脈硬化的病理改變，與非糖尿病患者無顯著差異，但前者的特徵為硬化性病變很少發生於主－髂動脈，而多侷限於脛動脈和腓動脈的起始段，遠側的動脈仍然通暢，可以被重建。有時還累及遠側股淺動脈，表現為這些動脈廣泛的管腔狹窄或閉塞，足背動脈和足部的動脈多不受累，足部微循環亦無閉塞性病變。糖尿病患者下肢和足部動脈常有內膜鈣化，年齡較大或病程長者的動脈中層也可發生鈣化，但動脈腔仍然開通。據統計，病程超過35年以上，動脈鈣化率為94％，有神經和血管性病變並存，或者有Charcot關節畸形者，在發病短期內即可出現動脈硬化。雖然中層有鈣化存在，但血管中層和內腔還比較正常，所以在局部扎止血帶，常不能使這些鈣化的動脈閉塞。因此，患肢的踝/肱指數常出現高於正常值的假象，有時這種指數可高達2以上。許多作者曾認為，糖尿病侵及小動脈，使微循環中的血流量減少，表現為內膜主要是基膜增厚，包括足弓和蹠部的血管。電子顯微鏡檢查證實了基膜增厚這種病理學改變。基膜增厚可能是糖尿病患者微血管病變的早期現象，它影響毛細血管的滲透和干擾內皮細胞代謝目前有待於進一步證實。Reiber等指出，糖尿病患者在股深動脈遠側段與膝部周圍動脈間，形成側支循環的代償功能減弱，因此，可在病變初期即出現缺血的臨床表現。
　　缺血的患足在承受一定時期的低壓後，即可發生潰瘍。一旦潰瘍發生後，局部的供血量必須增加數倍以上才能癒合。單純的缺血性潰瘍較少見，只佔糖尿病足潰瘍的10％～15％，大約1/3足潰瘍同時有神經和缺血病變。缺血性潰瘍多發生於足趾和足跟部，而不在蹠骨頭部位。缺血的患足可因外傷等（如長時間臥床、燙傷、赤足行走、著鞋過緊等）導致潰瘍形成。缺血性潰瘍的特徵為:患足皮膚髮涼、有退行性變化、無動脈搏動可捫及、潰瘍周圍無角化性硬結、底部為纖維組織、不易出血，觸之常有疼痛。
　　三、 臨床檢查與併發症處理
　　1、無損傷血管檢查
　　足部潰瘍和外科傷口必須進行癒合傾向的評估，可應用無損失技術來測定肢體的動脈血流。由於小動脈和血管壁中層的鈣化增加，肢體節段性動脈測壓檢測時，壓迫血管具有一定的難度。對於長期糖尿病患者胰島素依賴者，它產生的高測讀數是不正常的。根據趾部的血管比踝近側、蹠部和脛部血管更少發生病變，所以趾動脈相對能夠被精確測定其指數。PPG（光電容積描記）方法檢測可提供精確的、可以重複的趾動脈壓力。這種無損傷檢測對於評估足部的血供情況、截肢或潰瘍創面的癒合很有價值。Holstein和Lassen報道局部截肢傷口成功癒合的經驗，趾動脈壓在2.67 kPa或更小時，截肢傷口癒合僅9％。而趾動脈壓力超過4.00 kPa時，所有的患者傷口均痊癒。Barnes報道，趾動脈壓＞3.33 kPa時，創面也能成功癒合。
　　在所有的其他因素相等條件下，糖尿病患足創面癒合動脈血壓需要高於非糖尿病患者的數值。這是血管閉塞性疾病的綜合因素，也是阻力大和流量低的結果。趾動脈壓力測定對於評價N動脈和脛動脈病變的患者和足部小血管閉塞的患者是相當有用的。正常的趾/肱指數是0.75，如果指數＜0.25，代表足部嚴重閉塞性病變。計算趾動脈壓力指數和測定節段性動脈壓，外科醫師能評價血管樹病變的不同節段，從股動脈至遠程趾動脈，以及在每一個平面來量化動脈阻塞的關係。根據趾動脈壓的數值，我們可預見患者需要採取何種治療方法。
　　2、影像學檢查
　　糖尿病足部感染者應該進行影像學檢查骨骼系統，通過能否看到骨組織的破壞來反映，除外骨髓炎病變的形成程度和進展，皮質的不規則說明病變的早期。X線片也能鑑別軟組織中的氣體，糖尿病足部感染存在軟組織中的氣體常常不是梭形芽孢桿菌所致，可能是產氣的厭氧菌感染。骨髓炎常常在X線平片上反映，由於炎症充血和繼發性的去骨化（deossification），包括髮現局部的骨窗孔、皮質或髓質骨的穿孔，這個過程不易發現，一直等到一定量的骨組織吸收。一般從感染開始2～3周後才出現這種現象。
　　鍀（technetium）磷骨閃爍掃描能夠檢測發病感染幾天內的早期病變。鎵（gallium）掃描侷限在感染的骨組織，是反映粒細胞和細菌共同作用所致的跡象。銦（indium）標記白細胞研究對於感染是特異性的，因為放射性標記的白細胞是不能結合進入感染區域與骨組織代謝相作用，當感染問題解決後，掃描就正常了。
　　磁共振（MRI）檢查，具有很高的組織對比性，對軟組織感染非常敏感，用低信號強度在T1加權掃描和高信號強度在T2加權掃描時，能夠檢測早期的改變。在另外的骨結構研究中，MRI能夠精確地觀察軟組織和局部感染信息。磁共振血管成像（MRA）檢查，能反映主幹動脈的狹窄和閉塞情況。
　　彩超和動脈造影（DSA）檢查，能為診斷和臨床治療提供更準確、更詳盡的信息和資料，為血管重建血流通道提供十分有用的客觀依據。
　　3、併發症及其治療
　　（1）感染：足部潰瘍形成後，應該確定有否併發感染。任何足部的開放性潰瘍均可存在多種細菌感染。最常見者依次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌和某些厭氧菌等。但是創面培養出細菌，並不一定已併發感染，一般認為，每克組織中的細菌數達105是確診感染的標準。糖尿病足感染的臨床症狀範圍較廣，最輕微的發現是蜂窩織炎，皮膚的炎症表現。它的表現為紅和皮膚暖的現象，而沒有皮膚結構的缺陷。感染侵犯到皮膚層的表現為皮膚充滿液體的水泡，這是毛細血管滲出增加的結果，從細胞的連接處液體漏出和細胞破裂。這對損傷的組織起一定的保護作用，這液體可能是一種優越的培養基，然而，如果感染的話，病原菌可在損傷的部位傳播開來和造成表面損害，而且有一定毒力的病原體穿透進入足部的深層組織。
　　糖尿病足部感染，可以隱藏的形式存在。在組織深部可表現為亞臨床症狀的骨髓炎，並經竇道形成淺組織感染，所產生的炎性液體，可順筋膜流至組織表面，發生慢性感染。通常竇道經過上皮化（epithelialized），可導致感染部位的慢性損害。在這一過程中，骨質的破壞也並不少見，患者常因有神經病變，而被忽視了可能存在的骨骼病變。當竇道發生引流不暢時，急性感染可阻塞竇口，很快產生腔內膿腫。慢性骨髓炎伴急性軟組織感染者，其病程進展可與患者主訴不一致。某些感染如表皮感染，或同時合併皮下組織感染等，可使營養血供中斷，使病情進行性擴展，嚴重者可導致患足皮膚、筋膜和肌肉的壞死，常表現為乾性壞疽。
　　併發蜂窩織炎時，潰瘍周圍有紅腫，此時應考慮是否還有深部膿腫、骨髓炎存在。其特點為原來無痛的患足發生疼痛；X線平片可見有產氣菌所造成的軟組織中的氣體存在。糖尿病併發骨髓炎者，有一些特殊的變化，包括骨膜反應、骨質疏鬆、關節附近骨皮質缺損和骨質溶解等。骨膜反應發生於蹠骨幹，骨質溶解多見於蹠骨遠端和近側趾骨底部，關節面一般至後期才被破壞。臨床檢驗中，白細胞計數可不升高，但血細胞沉降率往往上升。Crerand等報道，99mTc骨掃描和111In標記白細胞掃描，對骨髓炎的確診率達90％。磁共振檢查的敏感性、特異性和正確性，分別為88％、100％和95％，一旦發現骨髓炎，必須做徹底清創術。清創的目的在於：
　　①除去局部的細菌；
　　②促進癒合；
　　③確定創口內無過度角化組織和腫瘤存在；
　　④減輕局部的感染。
　　必須每日檢查創面，注意肉芽的情況、有無感染和殘留疤痕組織等。健康的創面應有新鮮肉芽生長的溼潤環境和無明顯細菌感染存在。因為在這個條件下，有利於上皮組織生長、新血管生成和結締組織合成。
　　目前已有一些藥物供清創後局部應用。如銀離子可殺滅創口中對抗生素耐藥的菌種。卡地姆碘能在局部持續釋放出抗菌劑，清除細菌和滲出。
　　已常規方法處理的創面於2周內無好轉者，可以考慮作生物治療（細胞療法）。目前美國FDA批准上市的有Dermagraft和Apligraf兩種，為成纖維細胞置於可吸收材料製成的網孔上的製品。一些促使創面癒合的重組生長因子，如血小板衍化生成因子（PDGF），即FDA批准的Becaplermin等，也已在臨床取得良好的療效。
　　（2）壞死：足趾壞疽並不少見。可發生於供血正常但有神經病變的患者，亦可因足趾血管被炎性細胞和膿毒栓子阻塞所致。足趾壞疽一般為乾性壞疽。沿組織層面，如腱鞘等向近側擴展，有時可導致壞死性筋膜炎。其特徵為局部紅腫、發熱、有疼痛、皮膚有暗紫色斑等，病死率較高。嚴重者需截肢或截趾。
　　（3）動脈硬化性閉塞：由於足部動脈和微循環保持通暢，大多數學者們主張及時做患肢遠側段動脈轉流術。動脈重建術的適應證為靜息痛、組織潰瘍或壞疽，經保守治療無效、間隙性跛行等，嚴重影響生活和工作者，需在控制血糖後施行手術。患者一般均有較好的手術耐受力，手術併發症和死亡率與非糖尿病者無差異。一般認為，細緻的影像學檢查，確定患肢遠端的流出道，以及精細、正規的手術操作，可使動脈重建術成功率達90％。Reiber等報道，重建術後3年通暢率和救肢率為87％和92％，5年救肢率仍為87％，手術死亡率為1.8％，手術療效令人滿意。對下肢近側動脈主幹短段狹窄和閉塞者，可選用腔內成形的手術，聯合外科截趾或截半足手術，修復創面，避免踝關節以上大截肢，最大程度保護肢體，保存患者行走功能（如圖）。長段病變時，與非糖尿病患者同樣做轉流術。內支架放置和基因治療均已在臨床應用，其效果有待長期觀察。